JUDUL ASKEP

Nama mahasiswa :
Tanggal praktek :
Tempat praktek :
Sumber data :
Metode pengumpulan data :

A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian :

Waktu pengkajian : pkl. WIB
1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama : An. “ “
TTL :
Usia : tahun bulan hari
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
No. RM :
Tgl. Masuk RS :
Diagnosa medis :
b. Penanggung Jawab
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Pasien
1) Keluhan utama
...................................................................................................................................
...................................................................................................................

2) Riwayat kesehatan sekarang

...................................................................................................................................
...................................................................................................................

3) Riwayat Penyakit Dahulu

........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
 1) Prenatal
Kehamilan Trimester I :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................

Kehamilan Trimester II :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................
Kehamilan Trimester III :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................

2) Intra natal
..............................................................................................................................
..............................................................................................................

3) Post natal
..............................................................................................................................
..............................................................................................................

4. RIWAYAT MASA LALU

1) Penyakit masa kecil
........................................................................................................................................
...................... .................................................................................
2) Riwayat dirawat di Rumah Sakit
...............................................................................................................................
3) Alergi
........................................................................................................................................
......................................................................................................................
4) Obat-obatan yang digunakan
........................................................................................................................................
......................................................................................................................
5) Tindakan (operasi)
...............................................................................................................................
6) Imunisasi
 Hepatitis B :
 BCG :
 DPT :
 Polio :
 Campak :
5. RIWAYAT KELUARGA
a. Genogram
 Keterangan :
: laki-laki : garis perkawinan
: perempuan : garis keturunan

: klien ------- : garis tinggal satu rumah

b. Riwayat Kesehatan Keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................
6. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh
Yang mengasuh klien adalah ........................ dan .............................................

b. Hubungan dengan anggota keluarga

..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Hubungan dengan teman sebaya
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
d. Pembawaan secara umum
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
e. Lingkungan rumah
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

7. KEBUTUHAN DASAR
a. Nutrisi
Sebelum sakit
1) Pola makan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................
2) Porsi makan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................
3) Alat makan
Alat makan yang digunakan : ......................................................................
Selama sakit
1) Selera makan
............................................................................................................................

2) Pola makan
......................................................................................................................

3) Porsi makan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................
b. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit
1) Pola tidur
...........................................................................................................................
2) Kebiasaan sebelum tidur
......................................................................................................................................
3) Tidur siang
...........................................................................................................................
Selama sakit
1) Pola tidur
...........................................................................................................................
2) Kebiasaan sebelum tidur
...........................................................................................................................
3) Tidur siang
...........................................................................................................................
c. Personal higiene
Sebelum sakit
1) Mandi
...........................................................................................................................

2) Menggosok gigi
...........................................................................................................................

Selama sakit
1) Kebersihan diri
...........................................................................................................................
2) Kebersihan mulut dan gigi
...........................................................................................................................

d. Aktivitas bermain
Sebelum sakit
...........................................................................................................................

Selama sakit
...........................................................................................................................

e. Eliminasi
Sebelum sakit
 BAB : ................................................................................................................
............

 BAK :.................................................................................................................
..........

Selama sakit
 BAB : ................................................................................................................
...........
  BAK : ................................................................................................................
...........

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Nilai GCS : E:
V:
M:
Total nilai GCS :
d. Antropometri
Tinggi badan : cm Lingkar Kepala : cm
Berat badan : Kg Lingkar Dada : cm
Lingkar Lengan Atas: cm Lingkar Perut : cm
Status gizi :
Intepretasi Status Gizi :

e. Tanda-tanda vital :
TD : / mmHg
Nadi : kali/ mnt,
R : kali/menit
0
Suhu : C
Pengkajian Nyeri : (Gunakan NIPS, FLAC, Wong Beker Scale)

f. Kepala :
...........................................................................................................................

g. Mata :
...........................................................................................................................

h. Hidung :
...........................................................................................................................
i. Mulut :
...........................................................................................................................

j. Telinga :
...........................................................................................................................

k. Leher :
...........................................................................................................................

l. Tengkuk :
......................................................................................................................

m. Dada :
Jantung
 Inspeksi : ...................................................................................................
Palpasi : ...................................................................................................
Perkusi : ...................................................................................................
Auskultasi : ...................................................................................................

Paru - paru
Inspeksi : ...................................................................................................
Palpasi : ...................................................................................................
Perkusi : ...................................................................................................
Auskultasi : ...................................................................................................

Abdomen
Inspeksi : ............................................................................................
Auskultas : ............................................................................................
Palpasi : ............................................................................................
Perkusi : ............................................................................................

n. Urogenitalia
...............................................................................................................

o. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
................................................................................................................
Ekstremitas bawah :
.................................................................................................................
Kulit
.................................................................................................................

9. ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL
a. Intelektual Orang Tua
..................................................................................................................
b. Support system keluarga
...................................................................................................................

10. DETEKSI TUMBUH KEMBANG (dilakukan jika pasien balita)

A. Motor kasar
Kegiatan Umur Waktu normal menurut teori
Mengepal Bulan 1 bulan
Tengkurap Bulan 8 bulan
Merangkak Bulan 10 bulan
Berdiri Bulan 18 bulan
Berjalan tidak jatuh Bulan 18 bulan
Berlari Bulan 24 bulan
Naik tangga Bulan 36 bulan

B. Motor halus
Kegiatan Umur Waktu normal menurut teori
Melihat sekitar Bulan 1 bulan
Memegang benda Bulan 4 bulan
 Memindahkan benda Bulan 12 bulan
Menggambar garis Bulan 18 bulan
Menggambar lingkaran Bulan 24 bulan
Menggambar orang Bulan 48 bulan

C. Bicara
Kegiatan Umur Waktu normal menurut teori
Mengoceh Bulan 1 bulan
Tertawa Bulan 4 bulan
Berteriak Bulan 7 bulan
Ucap 1 kata Bulan 10 bulan
Ucap 2 kata Bulan 12 bulan
Berkata tanpa arti Bulan 18 bulan
Bicara lancar Bulan 48 bulan

D. Sosial
Kegiatan Umur Waktu normal menurut teori
Melihat orang Bulan 1 bulan
Mengenal orang Bulan 4 bulan
Bermain Bulan 7 bulan
BAB/BAK sendiri Bulan 18 bulan

Kesimpulan :

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin tgl . pkl.......... WIB

Jenis Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
WBC 103/uL 4.8 – 10,8
Neu% % 43.0 – 65.0
Ly% % 20.5 – 45.5
Mo% % 5.5 – 11.7
Eo% % 0.9 – 2.9
Ba% % 0.2 – 1.0
Neu # % 2,2 – 4,8
Ly# % 1,3 – 2,9
Mo# % 0,3 – 0,8
Eo# % 0,0 – 0,2
Ba # % 0,0 – 0,1
6
RBC 10 /uL 4.7 – 6.1
HGB g/dl 14 – 18
HCT % 42 – 52
MCV FL 80 – 94
MCH FL 27 – 31
MCHC g/dl 32 – 36
RDW FL 11.5 – 15.5
PLT 103/ul 130 – 400
MPV FL 7.4 – 10.4
 PCT % 0,00 – 0.99
PDW ratio 0.0 – 99.9

12. TERAPI MEDIS YANG DIDAPAT

Terapi yang didapat klien saat pengkajian tgl. 20 :

Nama Obat Dosis 1 Kali Pemberian Dosis Per Hari Rute Fungsi Obat

B. ANALISA DATA (di lembar terpisah)

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( yang muncul sesuai prioritas )

1. ..................................................................................

2. .....................................................................................

Format Rencana Keperawatan (Bentuk Landscape pada lembar tersendiri, 1 lembar

merupakan 1 diagnosis Keperawatan)

Tgl/jam Diagnosa Rencana

Keperawata Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
n NOC NIC

Format catatan perkembangan (LANDSCAPE) Bentuk Landscape pada lembar

tersendiri, 1 lembar merupakan dokumentasi keperawatan selama 1 shift bertugas di
Ruangan)

Diagnosa Evaluasi
Tanggal/jam Implementasi TTD
Keperawatan Proses Hasil

Contoh dan Format Proposal

 JUDUL ( TERAPI BERMAIN, SIDTK PADA An “A” USIA TODLER
BAB I
PENDAHULUAN

Pokok Bahasan : Stimulasi dan Deteksi Tumbuh Kembang

Tempat
Waktu
Sasaran
Metode
Media
Pembagiantugas kelompok
Pemandu
Notulis
Fasilitator
BAB II METODOLOGI BERMAIN DAN SCREENING
A. DESKRIPSI KASUS:
BERISI GAMBARAN AKTIVITAS ANAK (Kebiasan bermain di rumah, alat permaianan
yang biasa dimainkan, pernahkah orang tua melakukan deteksi tumbuh kembang pada
anaknya di Posyandu/puskesmas/rumah sakit menggunakan SIDTK)
B. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM
1. Melakukan stimulasi melalui terapi bermain “(sebutkan permainannya)” untuk
melatih kemampuan anak dalam gerak kasar, gerak halus, bahasa, personal social.
2. Pemeriksaan untuk menemukan secara DINI adanya penyimpangan pd balita dan
anak prasekolah
C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
(sebutkan tujuan bermain, tujuan sidtk)
D. RENCANA PELAKSANAAN:
1. Pemeriksaan SIDTK
Pemeriksa : (Nama mhs)
Fasilitator : ( 1 mhs nama)
Alat yang dibutuhkan :
a. Chart TDL
b. Kuesioner KPSP
c. Chart TDD sesuai usia
 d. Kuesioner Chat
e. Kuesioner GPPH
f. Alat untuk melakukan test KPSP sesuai dalam kuesioner (Boneka, benang wol,
kismis, dll)
No Terapis Waktu Subjek terapi
1 Persiapan
a. Menyampaikan salam
b. Menyampaikan Tujuan
c. Menyampaikan teknis
pelaksanaan
2 Proses
Melakukan test (sesuai jadwal SIDTK
anak)
a. Mengukur status gizi
b. Melakukan KPSP sesuai usia
c. Melakukan TDD
d. Melakukan TDL
e. Melakukan ….
2. Terapi Bermain

Fasilitator : ( 1 mhs nama)

Notulis : (1 mhs nama)
Alat yang dibutuhkan : alat sesuai tujuan bermain

No Terapis Waktu Subjek terapi

1 Proses
a. Melakukan bermain….
b. Jika anak bosan melakukan bermain
…..
2 Penutup
a. Kesimpulan (SIDTK, Terapi Bermain)
b. Saran bagi Orang Tua

D. PRINSIP BERMAIN
E. HAMBATAN DAN ATISISPASI YANG MUNGKIN TERJADI SAAT BERMAIN
NO HAMBATAN ANTISIPASI YANG DILAKUKAN

Yogyakarta,……………….20
Mahasiswa

1. …………………(……………)
2. …………………(…………....)

Format LAPORAN TERAPI BERMAIN

Bab 1,2,3 sama dengan proposal

BAB IV HASIL TERAPI BERMAIN DAN SIDTK

1. Terapi Bermain
A. Proses Bermain
B. Waktu Pelaksanaan
C. Hal – hal yang perlu di waspadai
 Sebelum Permainan
Hasil
 Selama Permainan
Hasil
 Setelah Permainan
Hasil
2. SIDTK
a. Pertumbuhan (3 indikator BB/U;TB/U; BB/PB, status gizi)
b. Deteksi penyimpangan perkempangan (KPSP, TDD, TDL)
c. Deteksi Penyimpangan Mental Emosional (KMME, CHAT, GPPH)

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran kepada Orang Tua
Yogyakarta,……………….20
Mahasiswa

1. …………………(……………)
2. …………………(…………...)
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………….) (………………………)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

KEPERAWATAN ANAK
PRODI KEPERAWATAN STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA
 ( Judul Askep)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Praktik di :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
No rekam Medis :
Tempat/tanggal lahir :
Nama Ayah/Ibu/Wali :
Pekerjaan ayah/Ibu/Wali :
Pendidikan Ayah/Ibu/Wali :
Alamat :
Diagnose Medis :

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal
 Jumlah Kunjungan /ANC : …….. Kali
 Tempat : dokter/bidan/lainya
 Pendidikan kesehatan yang pernah diperoleh :
……………………………………………………………………………………
……………
 HPHT :
……………………………………………………………………………………
….
 Kenaikan BB selama kehamilan : ………………….. Kg
 Komplikasi selama kehamilan : ………………………………………………
 Komplikasi Obat : ………………………………………………
 Obat – obatan yang didapat : ………………………………………………
 Riwayat Hospitalisasi : ………………………………………………
 Golongan Darah Ibu : A/B/AB/O
  Pemeriksaaan Kehamilan (maternal screening)

Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV ( )

GO ( ) Herpes ( ) HIV ( )
b. Intra natal

Lama persalinan :
……………………………………………………………………………………......
Saat persalinan : Premature/matur/serotinus
Komplikasi persalinan: Terapi yang diberikan :

Cara melahirkan : Pervaginam normal ( )

Dengan Vakum Ekstation ( )
Operasi Caesar ( )
Lainnya : …………………………………….

Post Natal
Usaha nafas : Dengan Bantuan ( )
Tanpa Bantuan ( )
Apgar Score :
……………………………………………………………………………………
Bayi langsung menangis : Ya/tidak
Tangisan bayi : kuat/lemah/lainnya
Sebutkan …………………………………………………
Obat – obatan yang pada neonatus : ……........................
…………………………………........................................
Interaksi orang tua dan Bayi : Kualitas : ……………………………………
Lamanya : ……………………………………
Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( )
Narkosis : Ada ( ) Tidak ( )
Keluarnya urine/BAB : Ada ( ) Tidak ( )
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna :
………………………………………………………………………………………
V. RIWAYAT KELUARGA

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………
GENOGRAM

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Sistem Pendukung/keluarga terdekat yang bisa dihubungi

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
b. Hubungan dengan orang tua dan Bayi
 Menyentuh : Ibu ( ), Bapak ( )
Memeluk : Ibu ( ), Bapak ( )
Berbicara : Ibu ( ), Bapak ( )
Berkunjung : Ibu ( ), Bapak ( )
Kontak Mata : Ibu ( ), Bapak ( )
c. Anak yang lain

Anak ke- Jenis Riwayat Riwayat

Kelamin Persalinan Imunisasi

d. Lingkungan Rumah

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
e. Problem sosial yang penting
 Kurangnya sistem pendukung ( )
 Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( )
 Keuangan ( )
Penghasilan/bulan : Rp …………………………………………………………...
 Lainnya ……………………………………………………………………………

VII.KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnosa medis

………………………………………………………………………………

b. Status Nutrisi

………………………………………………………………………………
c. Status Cairan

……………………………………………………………………………….
d. Obat – obatan

………………………………………………………………………………..
e. Aktivitas

………………………………………………………………………………
f. Tindakan keperawatan yang dilakukan

………………………………………………………………………………
g. Hasil Laboratorium

……………………………………………………………………………...
h. Pemeriksaan penunjang

………………………………………………………………………………
 i. Lain – lain

………………………………………………………………………………

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran : ………………………………………………………………

TD : ………….. mm/Hg Nadi : ……… x/menit
RR : …………. x/menit Suhu badan : …… ºC
Saat Lahir Saat Ini
1. Berat Badan
2. Panjang Badan
3. Lingkar Badan
b. Tonus / aktivitas

a.Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )

b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis ( )

c. Kepala/Leher
 Fontaneal anterior

Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )

 Sutura Sagitalis

Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )

 Gambaran wajah

Simetris ( ) Asimetris ( )
 Molding

Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( )

d. Mata

Bersih ( ) Sekresi ( )
e. THT
 Telinga

Normal ( ) Abnormal ( )
 Hidung

Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung ( )

 Palatum

Normal ( ) Abnormal ( )

f. Thoraks
 Simetris ( ) Asimetris ( )
 Retraksi : Ada ( ) Tidak ( )
 Klavikula : Normal ( ) Abnormal ( )
g. Paru – Paru
 Suara Nafas

Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri ( )

Bersih ( ) Ronkhi ( ) Rales ( ) Sekret ( )
 Bunyi Nafas

Terdengar di semua lapang paru ( )

Tidak terdengar ( ) Menurun ( )
 Respirasi

Spontan ( ) : ……….x/menit
Sungkup/boxhead : ………x/menit
Ventilasi assisted CPAP ( )

h. Jantung
 Bunyi Normal Sinus Rytm ( ) : …………x/menit

Mur – mur ( ) Lainya : …………………………

 Nadi perifer

Berat Lemah Tidak ada

Brakhial Kanan
Brakhial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri

i. Abdomen

Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )

Lingkar Perut : ……….. cm
j. Umbilikus

Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )

k. Genital

Perempuan normal ( ) Laki – laki normal ( ) Ambivalen ( )

l. Anus

Paten ( ) Imperforata ( )
m. Spina

Normal ( ) Abnormal ( )
n. Kulit
 Warna : Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
 Rash/kemerahan ( )
 Tanda lahir ( )
o. Ekstermitas
  Semua ekstermitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) Tidak dapat dikaji ( )
 Ekstermitas atas dan bawah : Simetris ( ) Asimetris ( )
p. Suhu
 Lingkungan

Penghangat radian ( ) Pengatur suhu ( )

Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka (
IX. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
a. Fisiologis

Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( )

b. Patologis

Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim ( )

Gordon ( ) Schaefffer ( ) Hoffman ( )
Tromer ( )

X. INFORMASI LAIN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………
……………

XII. TERAPI MEDIS

N NAM DOSI RUT INDIKA

O A S E SI
OBA
T

XIII. ANALISA DATA (di lembar terpisah)

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

FOKUS

XIV. PRIORITAS MASALAH

1. …………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………..

XV. RENCANA PERAWATAN (Landscape)

XVI. CATATAN PERKEMBANGAN (Landscape)
XVII. DAFTAR PUSTAKA

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

(Judul Askep)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat / ruang praktek :
Hari /Tanggal :
Jam Pengkajian :

Sumber data :
Metode pengumpulan data :

NILAI APGAR
TANDA 0 1 2
Frekuensi Tidak ada <100x/menit >100x/menit
jantung
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan
fleksi sedikit aktif
Refleks Tidak Gerakan Reaksi
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,tangan &
kaki biru
Keterangan :
: penilaian menit ke-1
: penilaian menit ke-2
Jumlah menit ke-1 =
Jumlah menit ke-2 =
Tindakan resusitasi :
Plasenta; Tali Pusat;
berat =... panjang =...
Ukuran =... jumlah pembuluh darah =...
 Kelainan =... kelainan =..
Pengkajian fisik :
a. Umur :
b. Hari :
c. Jam :
d. Berat badan :
e. Panjang badan :
f. Suhu :
KEPALA
- Bentuk (bulat, lainnya)
- Kepala (molding, caput)
- Mulut (simetris, palatum mole, palatum durum)
- Hidung (lubang hidung, keluaran, pernapasan cuping hidung)
- Leher (pergerakan leher, cepal hematom)
- Ubun-ubun (besar, kecil, sutura)
- Mata (posisi, kotoran, perdarahan)
- Telinga (posisi, bentuk, lubang telinga, keluaran)
TUBUH
- Warna (pink, pucat, kuning)
- Pergerakan (aktif, kurang aktif)
- Dada (asimetris, retraksi)

ANALISA DATA (di lembar terpisah)

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( yang muncul sesuai prioritas )

1. ..................................................................................

2. .....................................................................................

Format Rencana Keperawatan (Bentuk Landscape pada lembar tersendiri)

Tgl/jam Diagnosa Rencana

 Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
NOC NIC

Format catatan perkembangan (LANDSCAPE)

Diagnosa Evaluasi
Tanggal/jam Implementasi TTD
Keperawatan Proses Hasil

FORMAT PENGKAJIAN UJIAN (SOAPIER)

(Judul Askep)
Nama Mahasiswa :
Tempat praktek :
Hari/Tanggal :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Tanggaal Masuk RS :
Diagnosa Medis :

II. PERNYATAAN SUBYEKTIF KLIEN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………
III. PERNYATAAN OBYEKTIF KLIEN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………
IV. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1.
2.

VI. PLANING
NO TUJUAN INTERVENSI
DX

VII.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (DALAM BENTUK LANDSCAPE)

No Hari,Tanggal / IMPLEMENTASI EVALUASI Tanda

Diagnos Jam Tangan &
a Nama
Perawat

Pembimbing Akademik Mahasiswa Pembimbing Klinik

(…………………… ) (…………………) (…………………)

Contoh Format SAP

FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok Bahasan :
Sub Pokok Bahasan :
Sasaran :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Penyuluh / Petugas :

I. Tujuan Instruksional Umum

Memberikan pengetahuan dan pemahaman
tentang ..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
II. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah diberikan penyuluhan tentang ................... diharapkan mampu :
a. Menjelaskan .......................
b. Menjelaskan .......................
c. Menjelaskan .......................
III. Materi
Berisi garis besar materi yang diberikan dalam kegiatan pembelajaran / penyuluhan
IV. Metode
Ceramah, tanya jawab, diskusi, visual aids
V. Media
Power point, leaflet, poster, lembar balik, video
VI. Strategi Pelaksanaan
Berisi urut – urutan / langkah yang dilakukan dalam kegiatan penyuluhan :
a. Pembukaan :
b. Penyampaian materi :
c. Diskusi / tanya jawab :
d. Evaluasi :
e. Penutup :
VII. Evaluasi
Memberikan pertanyaan teori dan aplikasi yang berhubungan dengan tema
penyuluhan antara lain :
a. Sebutkan pengertian .................
b. Sebutkan faktor –
faktor ...................
c. dll
VIII. Sumber Kepustakaan

Format LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN

HASIL PENYULUHAN KESEHATAN

1. Proses penyuluhan kesehatan

2. Waktu Pelaksanaan
3. Hasil Pelaksanaan
4. Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran kepada Orang Tua

Yogyakarta,……………….20
Mahasiswa

( .........................)

Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………….) (………………………)