SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK MELAKSANAKAN PROSES BELAJAR

TATAP MUKA PADA MASA PANDEMI COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama :

Alamat :

Merupakan orang tua/wali dari peserta didik.

Nama :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN* anak kami mengikuti

kegiatan pembelajaran tatap muka di sekolah pada masa pandemi covid-19.

Demikan surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

Lumbung, ……………………………

………………………………………..