Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
1. Keberadaan Keresahan Jumlah  Masyaraka Selama Melakukan Pengamata Selama Pelaksana
dan Kegiatan Masyarakat aduan atau komunikasi dan t sekitar kegiatan pengamatan n langsung kegiatan Pemrakarsa
operasional berupa keluhan hubungan baik lokasi operasional langsung dialkukan operasional Kegiatan
Puskesmas kekhawatiran masyarakat dengan aparat kegiatan berlangsung dilapangan pada berlangsung
terhadap sekitar desa dan dan dan masyaraka Pengawas
dampak terhadap masyarakat seluruh menyediakan t sekitar - Dinas
negatif yang keberadaan sekitar lokasi area lokasi kotak lokasi Lingkungan
mungkin kegiatan kegiatan kegiatan saran/pengad kegiatan Hidup
terjadi  puskesma uan dan kotak Kabupaten
keterbukaan s saran/pen Bojonegoro
informasi dengan gaduan - Kecamatan
jalan disediakan - Pemerintah
mengkomunikasik dilokasi Desa
an seluruh alur kegiatan
kegiatan yang puskesmas Pelaporan
diprakirakan - Kecamatan
dapat membuat Dinas
keresahan pada Lingkungan
masyarakat dan Hidup
pasien. Kabupaten
 Bojonegoro
informasi yang
jelas mengenai
konsep
perencanaan dan
pengamanan dari
cemaran medis
baik kepada
masyarakat
sekitar maupun
kepada
pengunjung

keamanan
struktur
bangunan yang
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
digunakan

perencanaan
seluruh utilitas
Puskesmas
seperti jaringan
system ruangan,
jaringan ventilasi,
jaringan listrik
harus tepat
sehingga tidak
memberikan
keresahan
terhadap
kemungkinan
timbulnya hal-hal
yang tidak
diinginkan seperti
penyakit menular.

seluruh kegiatan
sesuai dengan
SOP dan
ketentuan
peraturan
perundangan
yang berlaku.

pengelolaan dan
pemantauan
lingkungan
terhadap dampak
yang terjadi
beserta dampak
turunannya.
2.  Kegiatan Peningkatan Jumlah  Lokasi Selama Pengamatan Lokasi Selama Pelaksana
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
Utama Kebutuhan kebutuhan dengan PDAM kegiatan kegiatan langsung kegiatan kegiatan Pemrakarsa
 Kegiatan Air Bersih air bersih dalam pemenuhan Puskesma operasional dilapangan Puskesma operasional Kegiatan
Penunjang sebesar ± kebutuhan air s berlangsung s berlangsung
 Kegiatan …….. bersih untuk Pengawas
Managerial m3/hari kegiatan - Dinas
domestik pasien Lingkungan
dan karyawan, Hidup
kegiatan Kabupaten
penunjang Bojonegoro
pelayanan non - Dinas
medis (pencucian Kesehatan
peralatan, laundri Kabupaten
dsb). Bojonegoro

kemasan/air isi Pelaporan
ulang yang - Dinas
bersumber dari Lingkungan
pegunungan Hidup
untuk pemenuhan Kabupaten
kebutuhan Bojonegoro
kegiatan dapur - Dinas
(gizi). Kesehatan
Kabupaten
Bojonegoro
3.  Kegiatan Timbulan Jumlah  Lokasi Selama Pengamatan Lokasi Selama Pelaksana
Utama Limbah Cair timbulan pengaturan kegiatan kegiatan langsung kegiatan kegiatan Pemrakarsa
 Kegiatan limbah cair system aliran air Puskesma operasional dilapangan Puskesma operasional Kegiatan
Penunjang adalah 80% buangan dari tiap s berlangsung s berlangsung
 Kegiatan dari jumlah ruangan langsung Pengawas
Managerial kebutuhan menuju IPAL. - Dinas
air bersih  Lingkungan
yaitu yang mencukupi Hidup
sebesar ± baik untuk Kabupaten
……… karyawan, Bojonegoro
m3/hari pengunjung dan - Dinas
pasien. Kesehatan
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
 Kabupaten
(greywater) dari Bojonegoro
flordrain kamar
mandi, dapur, Pelaporan
laundry dan - Dinas
wastafel dialirkan Lingkungan
ke IPAL untuk Hidup
diolah sebelum Kabupaten
dibuang ke Bojonegoro
lingkungan - Dinas
(drainase kota). Kesehatan
 Kabupaten
WC/kloset Bojonegoro
(Blackwater)
dilairkan ke
septic tank dan
oferflownya
dilairkan ke
IPAL.

kadar lemak pada
saluran
pembuangan dari
dapur dilengkapi
dengan bak
kontrol sebelum
dialirkan menuju
IPAL.

untuk kegiatan
pengelolaan
limbah cair
sesuai standar
dan baku mutu
yang berlaku

 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
buangan diberi
saringan dan bak
kontrol untuk
mencegah
kebuntuan
saluran akibat
dari material
yang ikut
terbawa

pelatihan teknis
operasional IPAL
pada operator
yang bertugas

perawatan dan
mengoperasional
kan IPAL secara
berkelanjutan
4.  Kegiatan Timbulan Jumlah  Lokasi Selama Pengamatan Lokasi Selama Pelaksana
Utama Limbah limbah tempat sampah kegiatan kegiatan langsung kegiatan kegiatan Pemrakarsa
 Kegiatan Padat Non padat non terpilah pada Puskesma operasional dilapangan Puskesma operasional Kegiatan
Penunjang Medis/Non medis/non setiap ruangan s berlangsung s berlangsung
 Kegiatan Infeksius infeksius dan area terbuka Pengawas
Managerial berupa sebesar ± yang sering dialui - Dinas
sampah ……… oleh pengunjung. Lingkungan
domestik Kg/hari  Hidup
atau sampah pengomposan Kabupaten
sejenis untuk sampah Bojonegoro
rumah basah/organik - Dinas
tangga baik (sisa makanan). Kesehatan
sampah  Kabupaten
organik (sisa pengumpulan dan Bojonegoro
makanan, pengangkutan
daun-daun sampah dari tiap- Pelaporan
kering dll) tiap ruangan - Dinas
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
maupun secara rutin Lingkungan
sampah an setiap hari. Hidup
organik (sisa  Kabupaten
kemasan, ruangan yang Bojonegoro
kertas bekas sudah terkumpul - Dinas
dll) diangkut dan Kesehatan
dikumpulkan di Kabupaten
TPS domestik Bojonegoro
sebelum diangkut
ke TPA.

domestik dengan
kapasitas
mencukupi dan
dilengkapi
dengan landasan
kedap air
(shelter) untuk
menghindari
adanya ceceran
lindi sampah

pelarangan
pembuangan
sampah secara
sembarangan
pada tempat-
tempat yg
strategis

drainase diberi
saringan dan bak
kontrol untuk
mencegah
menumpuknya
sampah di
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
saluran
5.  Kegiatan Timbulan Jumlah  Lokasi Selama Pengamatan Lokasi Selama Pelaksana
Utama Limbah timbulan sampah dari kegiatan kegiatan langsung kegiatan kegiatan Pemrakarsa
 Kegiatan Medis/Infeks limbah setiap Puskesma operasional dilapangan Puskesma operasional Kegiatan
Penunjang ius (jarum medis ruangan/unit s berlangsung serta s berlangsung
 Kegiatan bekas, sebesar ± harus dipisahkan pembuatan Pengawas
Managerial flakon, ………. sesuai dengan loggbook - Dinas
ampul, sisa Kg/hari dan kategori atau yang berisi Lingkungan
jaringan Limbah B3 jenis sampah jenis, jumlah, Hidup
tubuh, kasa Lainnya ±  sumber, Kabupaten
dll) dan …….. mengelompokkan tanggal keluar Bojonegoro
Limbah B3 Kg/bulan limbah yang dan masuk - Dinas
Lainnya dibuang kedalam TPS LB3. Kesehatan
(baterai kantong plastik Kabupaten
bekas, yang warnanya Bojonegoro
katrige berbeda-beda
bekas, sisa sesuai dengan Pelaporan
kemasan jenis limbahnya - Dinas
bahan (limbah infeksius Lingkungan
kimia/reagen warna kuning, Hidup
, bohlam limbah radioaktif Kabupaten
bekas dll) warna merah, Bojonegoro
limbah sitotoksik - Dinas
warna Kesehatan
ungu,limbah Kabupaten
radioaktif warna Bojonegoro
merah,limbah
medis
tajam/jarum
ditempatkan
dalam kontainer/
safety box) oleh
masing-masing
instansi sumber
penghasil limbah
B3
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode

dilakukan
menggunakan
trolley atau
sejenis menuju
TPS khusus
limbah B3

dilakukan di TPS
khusus limbah B3
dengan
maksimum lama
penyimpanan
selama 90 hari

pengolahan
dilakukan dengan
melakukan
kerjasama atau
MOU dengan
pihak ke 3 yang
memiliki izin dari
KLHK untuk jasa
transporter dan
pengolahan
limbah B3

untuk kegiatan
pengelolaan
limbah padat
infeksius dan
limbah B3

tanda peringatan
di lokasi yang
strategis agar
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
petugas selalu
membuang
limbahnya sesuai
dengan wadah
yang tersedia

kantong plastik
limbah medis
harus diberi
identitas berupa
simbol dan label

harus
mempertimbangk
an segi keamanan
dan kemudahan
dalam
penanganannya,
selain itu desain
pewadahannya
harus ergonomis

limbah harus
memadai, sesuai
dengan timbulan
limbah yang
dihasilkannya
serta memiliki
penutup yang
kuat untuk
mencegah
tumpahan

pengumpulan
limbah medis
berkategori B3
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
setiap hari untuk
mencegah
penyebaran
penyakit

harus dilakukan
minimal 2 hari
sekali agar tidak
ada lalat dan
cairan lindi di
dalamnya

pentingnya
menggunakan
alat pelindung
diri pada petugas
dan menjatuhkan
sanksi apabila
kedapatan tidak
menggunakannya

penyimpanan
harus memiliki
sistem
pencegahan dan
penanggulangan
serta pemulihan
kualitas
lingkungan.
Contohnya: harus
memiliki saluran
air dan kain
penyerap, apabila
terjadi ceceran
darah dapat
dengan cepat
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
ditangani

dilakukan secara
good
housekeeping,
dilakukan dengan
rapi, agar tidak
mengakibatkan
kecelakaan kerja.

pengelolaan LB3
sesuai dengan
SOP.
6.  Kegiatan Terjadinya Jumlah  Lokasi Selama Pengamatan Lokasi Selama Pelaksana
Utama infeksi laporan pengamanan kegiatan kegiatan langsung kegiatan kegiatan Pemrakarsa
 Kegiatan nosokomial kejadian benda-benda Puskesma operasional dilapangan Puskesma operasional Kegiatan
Penunjang dan infeksi yang terkena s berlangsung s berlangsung
penurunan akibat dari penyakit menular Pengawas
kesehatan sumber agar tidak - Dinas
karyawan kegiatan tercecer diluar Lingkungan
misalnya kamar inap. Hidup
adanya  Kabupaten
penularan IGD ruangan yang Bojonegoro
penyakit lebih jauh dari - Dinas
akibat ruang tunggu Kesehatan
peralatan pasien yang tidak Kabupaten
yang menggunakan Bojonegoro
ansteril dll layanan medis.
 Pelaporan
peringatan - Dinas
”Dilarang masuk Lingkungan
atau mendekati Hidup
ruangan selain Kabupaten
petugas” untuk Bojonegoro
mencegah - Dinas
pencemaran Kesehatan
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
akibat kegiatan Kabupaten
medis. Bojonegoro

pengukuran
kelembaban
ruangan secara
berkala.

untuk kegiatan
pengelolaan
kesehatan
lingkungan
kegiatan.

petugas medis
maupun petugas
yang menangani
sanitasi, limbah
medis/infeksius
dan IPAL dengan
APD.

yang layak baik
segi jumlah dan
kualitas
keamanannya.

(APD) yang
terkontaminasi
segera
disingkirkan dan
diganti yang
baru.

perawatan
peralatan medis
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
yang dipakai
sesuai SOP
(pencucian dan
sterilisasi).

pengelolaan
terhadap seluruh
dampak yang
terjadi beserta
dampak
turunannya.

wastafel dan
sabun antiseptik
pada lokasi
strategis yang
banyak dilewati
oleh pasien,
pengunjung dan
masyarakat

manajemen alat
tajam, tempat
sampah khusus
untuk alat tajam
harus disediakan
agar tidak
menimbulkan
injuri pada tenaga
kesehatan
maupun pasien

lingkungan
secara benar.
Sebagaiman
diketahui
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
aktivitas
pelayanan
kesehatan akan
menghasilkan
sampah rumah
tangga, sampah
medis dan
sampah
berbahaya, yang
memerlukan
manajemen yang
baik untuk
menjaga
keamanan tenaga
kerja, pasien,
pengunjung dan
masyarakat.

tambahan bagi
karyawan yang
bertugas dengan
potensi tinggi
infeksi
nosokomial misal
petugas
pengelolah LB3
dan IPAL.

pemeriksaan
berkala kepada
karyawan yang
bertugas dengan
potensi tinggi
infeksi
nosokomial.

 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
jaminan
kesehatan pada
karyawan dengan
jalan
mengikutsertakan
karyawan dalam
program BPJS.
7. Keberadaan Penurunan Tidak  Lokasi Selama Pengamatan Lokasi Selama Pelaksana
kegiatan serta Kualitas terlampauin penghijauan kegiatan kegiatan langsung kegiatan kegiatan Pemrakarsa
mobilisasi Udara dan nya baku (RTH) di area Puskesma operasional dilapangan Puskesma operasional Kegiatan
pasien dan Kebisingan mutu udara terbuka minimal s berlangsung dan pengujian s berlangsung
karyawan ambient 10 % dari total kualitas udara dengan Pengawas
dan tingkat luas lahan. oleh periode 6 - Dinas
kebisingan  labolatorium bulan sekali Lingkungan
sebagai penanaman pohon terakriditasi Hidup
mana peneduh dan kemudian Kabupaten
ketentuan penggantian dibandingkan Bojonegoro
pada tanaman yang dengan baku - Dinas
Pergub mati. mutu Kesehatan
Jatim No.  Kabupaten
10 Tahun pembasahan Bojonegoro
2009 secara berkala
tentang untuk mengurangi Pelaporan
Baku Mutu debu pada lahan - Dinas
Udara terbuka, lahan Lingkungan
Ambien dan parkir serta jalan Hidup
Emisi akses masuk dan Kabupaten
Sumber keluar lokasi Bojonegoro
Tidak kegiatan untuk
Bergerak mengurangi debu
di Provinsi terutama saat
Jawa Timur musim kemarau
8.  Kegiatan Penurunan Tidak  Lokasi Selama Pengamatan Lokasi Lokasi Pelaksana
Utama Estetika dan terlampauin penghijauan kegiatan kegiatan langsung kegiatan kegiatan Pemrakarsa
 Kegiatan Kualitas nya baku (RTH) di area Puskesma operasional dilapangan Puskesma Puskesmas Kegiatan
Penunjang lingkungan mutu terbuka minimal s berlangsung dan pengujian s
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
 Kegiatan kualitas 10 % dari total kualitas udara Pengawas
Manegerial lingkungan luas lahan. tingkat - Dinas
 Kegiatan diantaranny  kebisingan Lingkungan
Mobilisasi a: penanaman pohon dan kualitas Hidup
pasien dan - Kualitas peneduh dan air limbah Kabupaten
Karyawan udara dan penggantian oleh Bojonegoro
kebisingan tanaman yang labolatorium - Dinas
sebagai mati. terakriditasi Kesehatan
mana  kemudian Kabupaten
ketentuan pembasahan dibandingkan Bojonegoro
pada secara berkala dengan baku
Pergub untuk mengurangi mutu Pelaporan
Jatim No. debu pada lahan - Dinas
10 Tahun terbuka, lahan Lingkungan
2009 parkir serta jalan Hidup
tentang akses masuk dan Kabupaten
Baku Mutu keluar lokasi Bojonegoro
Udara kegiatan untuk - Dinas
Ambien mengurangi debu Kesehatan
dan Emisi terutama saat Kabupaten
Sumber musim kemarau. Bojonegoro
Tidak 
Bergerak pengaturan
di Provinsi system aliran air
Jawa buangan dari tiap
Timur. ruangan langsung
- Kualitas menuju IPAL.
air limbah 
sebagaima pengelolaan
na limbah cair
ketentuan sesuai dengan
Peraturan SOP sebelum
Gubernur dibuang
Jawa kelingkungan.
Timur No. 
72 Tahun pengelolaan
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
2013 limbah padat non
tentang medis/non
Baku Mutu infeksius dan
Air Limbah limbah
Bagi medis/infeksius
Industri dan limbah B3
dan/atau lainnya sesuai
Kegiatan dengan SOP.
Usaha 
Lainnya. biopori dan
- Berkurang resapan air hujan
nya ruang dengan jumlah
terbuka dan kapasitas
hijau. mencukupi.
- Timbulnya 
genangan pembersihan,
akibat perawatan secara
berkurang berkala dan
nya area rehabilitasi
resapan terhadap saluran
air limbah dan air
buangan/drainase
lingkungan.
9. Kegiatan Gangguan Adanya  Lokasi Selama Pengamatan Lokasi Selama Pelaksana
Mobilisasi Lalu Lintas keluhan petugas yang kegiatan kegiatan langsung kegiatan kegiatan Pemrakarsa
pasien dan terkait didepan pintu Puskesma operasional dilapangan Puskesma operasional Kegiatan
Karyawan kejadian masuk lokasi s berlangsung s berlangsung
kemacetan kegiatan untuk Pengawas
ataupun membantu - Dinas
lakalantas mengatur lalu Lingkungan
yang lintas keluar Hidup
disebabkan masuk kendaraan Kabupaten
karena ke lokasi Bojonegoro
adanya kegiatan apabila - Dinas
kegitan diperlukan Perhubungan
 Kabupaten
 Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
NO
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
rambu yang Bojonegoro
diperlukan di
depan lokasi Pelaporan
kegiatan - Dinas
Lingkungan
Hidup
Kabupaten
Bojonegoro
10.  Kegiatan Jenis dampak Adanya  Lokasi Selama Pengamatan Lokasi Selama Pelaksana
Utama yang muncul peristiwa di lokasi kegiatan kegiatan langsung kegiatan kegiatan Pemrakarsa
 Kegiatan berupa kebakaran kegiatan. Puskesma operasional dilapangan Puskesma operasional Kegiatan
Penunjang kemungkinan dan  s berlangsung s berlangsung
 Kegiatan terjadinya bencana Pemeriksaan dan Pengawas
Manegerial kebakaran pada saat perawatan APAR - Dinas
berasal dari kegiatan secara berkala. Lingkungan
kelalaian beroperasi.  Hidup
serta Besarnya stiker/tanda Kabupaten
terjadinya dampak peringatan pada Bojonegoro
konsleting tergantung lokasi rawan - Kepala Desa
listrik dan dari cepat kecelakaan Ngraseh
potensi tidaknya misalnya panel - Kecamatan
terjadinnya tanggap listrik, mesin dsb. Dander
bencana darurat 
alam yang efakuasi dan titik Pelaporan
dilakukan kumpul apabila - Dinas
disaat terjadi tangggap Lingkungan
terjadi darurat Hidup
kebakaran kebakaran dan Kabupaten
dan bencana Bojonegoro
bencana