RUMAH SAKIT UMUM DAERAH No.

RM ______________
dr LOEKMONOHADI ASESMEN Nama ______________
Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348 ASUHAN KEPERAWATAN Umur __________ L/P
Website : www.rsudkudus.com
ANAK Ruang ______________

Hari – Tanggal – Jam : ________________________ PPJP ( nama – tanda tangan ) : ________________________

A. ANAMNESA 10. Asesmen NYERI ( untuk pasien dewasa atau anak-anak yang
1. Keluhan Utama ___________________________ mampu berkomunikasi )
Apakah pasien merasakan nyeri ?  Tidak,  Ya, bila Ya
2. Riwayat Kesehatan Sekarang _________________ dilanjutkan penilaian nyeri berikutnya :
________________________________________ Pencetus : ___________________________________
3. Riwayat Perawatan Kualitas : □ Tekanan □ Terbakar □ Tertusuk
Opname di RS ____________x □ Diiris □ Melilit □ Mencengkeram
Lain lain _____________________________ Lokasi : ___________________________________
4. Riwayat ALERGI :  Tidak,  Ada, _______________ Skala : ............... □Nyeri Ringan □ Sedang □ Berat
5. Jenis Obat yang digunakan saat ini
 ____________________________________
 ____________________________________
6. TANDA VITAL 0 1–3 4–7 8 – 10
 Tensi : mm/Hg Nadi : x/m No Pain Ringan Sedang Berat
 RR : x/m : □ Hilang Timbul □ Terus-menerus
Waktu
 Suhu : o
c SPO2 : %
7. Tingkat KESADARAN
□ CM □ Apatis □ Somnolent 11. Asesmen RESIKO JATUH (lingkari angka, lalu jumlahkan)
□ Sopor □ Sopor Coma □ Coma Usia 4 3 2 1
Jenis Kelamin 2 1
8. Riwayat KEHAMILAN dan PERSALINAN Diagnosis 4 3 2 1
a. Prenatal Gangguan Kognitif 3 2 1
 Umur kehamilan ____________ bulan/hari Faktor Lingkungan 4 3 2 1
 Komplikasi : HT / DM / PEB / Perdarahan
Respon terhadap sedasi/anestesi 2 1
b. Natal
Respon terhadap medikamentosa 3 2 1
 Persalinan : SC / Vacum / Spontan / Forcef
 Penyulit ____________________________ Total Skor
c. Post Natal □ Resiko Ringan ( 7 – 11 ) □ Resiko Tinggi ( > 12 )
 BB __________ kg, TB _________ cm
 Menangis spontan / Aspixia / PJB / _______ 12. Riwayat IMMUNISASI ( lingkari immunisasi yg didapatkan )
Umur Immunisasi Umur Immunisasi
9. Riwayat TUMBUH KEMBANG 0 bln HB 3 bln DPT-HB-2 Polio 3
 Tengkurap ____ bln Duduk ______ bln 1 bln BCG Polio 1 4 bln DPT-HB-3 Polio 4
 Merangkak _____ bln Berdiri ____ bln 2 bln DPT-HB-1 Polio 2 9 bln Campak
 Berjalan ________ bln Keluhan _______ Keterangan : ……………………………………………………………………
B. Status NUTRISI * BB : …………. Kg, TB : …………...Cm, IMT : BB = ............ □ Kurus ( < 18,5 )
 Asupan makan & BB turun /tidak naik 1-3 bulan terakhir (TB)2
□ Gizi Kurang
 Tampak KURUS / OBESITAS
 Diagnosis khusus (Diare Kronis / Anemia/ Kanker /Hipermetabolik /Gangguan Perkembangan □ Gizi Baik (18,5-22,5)
* Bila ada1 atau lebih dr pernyataan, rujuk ke Nutrisionis □ Gizi Buruk
C. PEMERIKSAAN FISIK (had to too) (Berikan tanda √ pada kolom dan isikan pernyataan apabila idak ada dalam pilihan)
1. Kepala  TAK  -------------------------- 9. Paru  TAK  --------------------------
2. Rambut  TAK  -------------------------- 10. Jantung  TAK  --------------------------
3. Mata  TAK  -------------------------- 11. Abdomen  TAK  --------------------------
4. Hidung  TAK  -------------------------- 12. Genetalia  TAK  --------------------------
5. Telinga  TAK  -------------------------- 13. Ekstrimitas  TAK  --------------------------
6. Gigi – Mulut  TAK  -------------------------- 14. Kulit  TAK  --------------------------
7. Tenggorokan  TAK  -------------------------- 15. Lain-lain  …….  --------------------------
8. Leher  TAK  -------------------------- ------------------
------
D. POLA FUNGSIONAL (Berikan tanda √ pada kolom dan isikan pernyataan apabila idak ada dalam pilihan)
1. Nutrisi  TAK  -------------------------- 7. Aktiitas-Latihan  Mandiri  --------------------------
2. Eliminasi BAK  TAK  --------------------------  Mandi  TAK  --------------------------
3. Eliminasi BAB  TAK  --------------------------  Toileting  TAK  --------------------------
4. Istirahat / Tidur  TAK  --------------------------  Mobilisasi  Mandiri  --------------------------
5. Spiritual  TAK  --------------------------  Mandiri  --------------------------
6. Seks & Repro  TAK  --------------------------  Mandiri  --------------------------