TUGAS KEP.

GERONTIK

ASKEP LANSIA DENGAN RESIKO JATUH

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 1

JESIKA SELIN
RANI N.A BASO
SESKA KWANDY
AHMAD ZAIFUL
AZIZS ANANG SAPUTRO
NAHDATUL IMAM
I PUTU EKA PUTRA
ALDRIANSYAH

PROGARAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI KESEHATAN

WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2020
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Jatuh biasanya dianggap sebagai konsekuensi alami menjadi tua. Lansia yang

tinggal di institusi mengalami jatuh lebih sering daripada yang berada dikomunitas

karena mereka secara khas lebih rentan dan memiliki banyak disabilitas. Insiden

jatuh setiap tahunnya dikomunitas meningkat dari 25 % pada usia 70 tahun menjadi

35% setelah berusia lebih dari 75 tahun. Satu dari tiga Jumlah lansia yang terus

meningkat, mendapat perhatian dari pemerintah yang ingin meningkatkan kualitas

hidup lansia. Kualitas hidup lansia dicapai salah satunya dengan pencegahan

masalah yang akan terjadi pada lansia. Jatuh merupakan salah satu problem yang

dihadapi lansia. Saat lansia jatuh akan terjadi penurunan kemandirian lansia,

meningkatnya biaya hidup lansia bahkan kematian, sehingga perlu ada usaha

pencegahan jatuh dengan mengidentifikasi berbagai resiko jatuh pada lansia.

Ditinjau dari segi manifestasi klinis, jatuh dapat mengakibatkan berbagai jenis

cedera dan kerusakan fisik dan psikologis. Konsekuensi yang paling ditakuti

dari kejadian jatuh adalah patah tulang panggul. Jenis fraktur lain yang sering

terjadi akibat jatuh adalah fraktur pergelangan tangan, lengan atas dan pelvis.

Osteoporosis yang lebih umum terjadi pada wanita merupakan faktor penting yang

turut berperan pada insiden jatuh

Manifestasi psikososial dari jatuh dapat memiliki banyak dampak pada

lansia sama halnya seperti dampak akibat cedera fisik, jika tidak lebih berat.

Walaupun cedera fisik tidak terjadi, syok setelah jatuh dan rasa takut akan

jatuh lagi dapat memiliki banyak konsekuensi, termasuk ansietas, menarik diri
 dari kegiatan sosial, pembatasan dalam aktivitas sehari-hari. Konsekuensi lain

dari jatuh yaitu hilangnya kemandirian dan pengendalian, merasa kehilangan,

merasa rapuh, perhatian tentang kematian dan takut menjadi beban keluarga dan

teman-teman. Jatuh dan rasa takut jatuh dapat memperberat dan memaksa

lansia dan keluarga untuk mengatasinya. (Riskesdas 2013)

B. Tujuan

Untuk menjelaskan Asuhan Keperawatan Pada Lansia Dengan Resiko Jatuh.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Jatuh sering terjadi atau dialami oleh usia lanjut. Banyak faktor berperan di

dalamnya, baik faktor intrinsic dalam diri lansia tersebut seperti gangguan gaya

berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sinkope dan dizzines,

serta faktor ekstrinsik seperti lantai yang licin dan tidak rata, tersandung benda –

benda, penglihatan kurang karena cahaya kurang terang, dan sebagainya.

Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat

kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai / tempat

yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.

B. Penyebab – Penyebab Jatuh Pada Lansia

Penyebab jatuh pada lansia biasanya merupakan gabungan beberapa faktor,

antara lain:

a. Kecelakaan : merupakan penyebab jatuh yang utama ( 30 – 50% kasus jatuh

lansia ), Murni kecelakaan misalnya terpeleset, tersandung. Gabungan antara

lingkungan yang jelek dengan kelainan – kelainan akibat proses menua

misalnya karena mata kurang awas, benda – benda yang ada di rumah

tertabrak, lalu jatuh, nyeri kepala dan atau vertigo, hipotensi orthostatic,

hipovilemia / curah jantung rendah, disfungsi otonom, penurunan kembalinya

darah vena ke jantung, terlalu lama berbaring, pengaruh obat-obat hipotensi,

hipotensi sesudah makan.

b. Obat – obatan

- Diuretik / antihipertensi
 - Antidepresen trisiklik

- Sedativa

- Antipsikotik

- Obat – obat hipoglikemia

- Alkohol

c. Proses penyakit yang spesifik

Penyakit – penyakit akut seperti :

- Kardiovaskuler :

 Aritmia

 Stenosis aorta

 sinkope sinus carotis

- Neurologi :

 TIA

 Stroke

 Serangan kejang

 Parkinson

 Kompresi saraf spinal karena spondilosis

 Penyakit serebelum

d. Sinkope : kehilangan kesadaran secara tiba-tiba

- Drop attack ( serangan roboh )

- Penurunan darah ke otak secara tiba – tiba

- Terbakar matahari
C. Faktor-faktor Lingkungan

1. Alat – alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua, tidak stabil, atau
tergeletak di bawah
2. Tempat tidur atau WC yang rendah / jongkok
3. Tempat berpegangan yang tidak kuat / tidak mudah dipegang
4. Lantai yang tidak datar baik ada trapnya atau menurun
5. Karpet yang tidak dilem dengan baik, keset yang tebal / menekuk pinggirnya,
dan benda-benda alas lantai yang licin atau mudah tergeser
6. Lantai yang licin atau basah
7. Penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan)
8. Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun cara penggunaannya.

D. Faktor Situasional

1. Aktivitas
Sebagian besar jatuh terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas biasa seperti

berjalan, naik atau turun tangga, mengganti posisi. Hanya sedikit sekali ( 5% ),

jatuh terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas berbahaya seperti mendaki

gunung atau olahraga berat. Jatuh juga sering terjadi pada lansia dengan banyak

kegiatan dan olahraga, mungkin disebabkan oleh kelelahan atau terpapar bahaya

yang lebih banyak. Jatuh juga sering terjadi pada lansia yang imobil ( jarang

bergerak ) ketika tiba – tiba dia ingin pindah tempat atau mengambil sesuatu tanpa

pertolongan.

2. Lingkungan

Sekitar 70% jatuh pada lansia terjadi di rumah, 10% terjadi di tangga, dengan

kejadian jatuh saat turun tangga lebih banyak dibanding saat naik, yang lainnya
 terjadi karena tersandung / menabrak benda perlengkapan rumah tangga, lantai

yang licin atau tak rata, penerangan ruang yang kurang

3. Penyakit Akut

Dizzines dan syncope, sering menyebabkan jatuh. Eksaserbasi akut dari penyakit

kronik yang diderita lansia juga sering menyebabkan jatuh, misalnya sesak nafas

akut pada penderita penyakit paru obstruktif menahun, nyeri dada tiba – tiba pada

penderita penyakit jantung iskenmik, dan lain – lain.

E. Komplikasi

1. Perlukaan ( injury )

a. Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya

jaringan otot, robeknya arteri / vena

b. Patah tulang ( fraktur ) : Pelvis, Femur ( terutama kollum ), humerus, lengan

bawah, tungkai bawah, kista

c. Hematom subdural

2. Perawatan rumah sakit

a. Komplikasi akibat tidak dapat bergerak ( imobilisasi )

b. Risiko penyakit – penyakit iatrogenik

c. Disabilitas

d. Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik

e. Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri, dan pembatasan

gerak

f. Resiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan ( nursing home )

F. Pencegahan
Usaha pencegahan merupakan langkah yang harus dilakukan karena bila sudah

terjadi jatuh pasti terjadi komplikasi, meskipun ringan tetap memberatkan. Ada 3

usaha pokok untuk pencegahan, antara lain :

1. Identifikasi faktor resiko

Pada setiap lansia perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari adanya faktor

intrinsik risiko jatuh, perlu dilakukan assesmen keadaan sensorik, neurologik,

muskuloskeletal dan penyakit sistemik yang sering mendasari / menyebabkan

jatuh. Keadaan leingkungan rumah yang berbahaya dan dapat menyebabkan jatuh

harus dihilangkan. Penerangan rumah harus cukup tetapi tidak menyilaukan.

Lantai rumah datar, tidak licin, bersih dari benda – benda kecil yang susah dilihat.

Peralatan rumah tangga yangsudah tidak aman ( lapuk, dapat bergeser sendiri )

sebaiknya diganti, peralatan rumah ini sebaiknya diletakkan sedemikian rupa

sehingga tidak mengganggu jalan / tempat aktifitas lansia. Kamar mandi dibuat

tidak licin, sebaiknya diberi pegangan pada dindingnya, pintu yang mudah dibuka.

WC sebaiknya dengan kloset duduk dan diberi pegangan di dinding.

Obat – obatan yang menyebabkanhipotensi postural, hipoglikemik atau

penurunan kewaspadaan harus diberikan sangat selektif dan dengan penjelasan

yang komprehensif pada lansia dan keluargannya tentang risiko terjadinya jatuh

akibat minum obat tertentu. Alat bantu berjalan yang dipakai lansia baik berupa

tongkat, tripod, kruk atau walker harus dibuat dari bahan yang kuat tetapi ringan,

aman tidak mudah bergeser serta sesuai dengan ukuran tinggi badan lansia.

2. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan ( gait )

 Setiap lansia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan badannya dalam

melakukan gerakan pindah tempat, pindah posisi. Penilaian postural sway sangat

diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh pada lansia. Bila goyangan badan

pada saat berjalan sangat berisiko jatuh, maka diperlukan bantuan latihan oleh

rehabilitasi medik. Penilaian gaya berjalan ( gait ) juga harus dilakukan dengan

cermat apakah penderita mengangkat kaki dengan benar pada saat berjalan,

apakah kekuatan otot ekstremitas bawah penderita cukup untuk berjalan tanpa

bantuan. Kesemuanya itu harus dikoreksi bila terdapat kelainan / penurunan.

3. Mengatur / mengatasi fraktur situasional

Faktor situasional yang bersifat serangan akut / eksaserbasi akut, penyakit

yang dideriata lansia dapat dicegah dengan pemeriksaan rutin kesehatan lansia

secara periodik. Faktor situasional bahaya lingkungan dapat dicegah dengan

mengusahakan perbaikan lingkungan seperti tersebut diatas. Faktor situasional

yang berupa aktifitas fisik dapat dibatasi sesuai dengan kondisi kesehatan

penderita. Perlu diberitahukan pada penderita aktifitas fisik seberapa jauh yang

aman bagi penderita, aktifitas tersebut tidak boleh melampaui batasan yang

diperbolehkan baginya sesuai hasil pemeriksaan kondisi fisik. Bila lansia sehat

dan tidak ada batasan aktifitas fisik, maka dianjurkan lansia tidak melakukan

aktifitas fisik sangat melelahkan atau beresiko tinggi untuk terjadinya jatuh.

G. Pengkajian

a. Pengkajian fisik
Pengkajian fisik secara teratur dan seksama dapat mengidentifikasi masalah-

masalah potensial dan perubahan-perubahan yang dapat mempengaruhi resiko

jatuh pada lansia.

1. Perubahan sensoris, yaitu pemakaian kacamata dan alat bantu pendengaran

dapat meningkatkan ketajaman dan memaksimalkan kemampuan

2. Kardiovaskuler yang meliputi penanganan disritmia secara tepat dan

pengaturan tekanan darah dan perubahan-perubahan ortostatik dapat

menurunkan resiko jatuh pada lansia

3. Muskuluskeletal, neurologis, serta gaya berjalan dan keseimbangan

Pengkajian muskuluskeletal meliputi mobilitas, kekuatan, gaya berjalan dan

keseimbangan. Pengkajian neurologis yaitu adanya tremor, gaya berjalan dan

keseimbangan.

Adapun pengkajian keseimbangan pada lansia dibagi dua bagian yaitu:

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan. Kriteria penilaiannya
meliputi:
Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini:

Skor
No Tes uji keseimbangan
0 1
1 Bangun
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali
gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
2 Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah
kursi
3 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa
 mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3
kali)
Klien menggerakkan kaki ke atas, memegang
objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
4 Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien
tentang input penglihatan untuk keseimbangan)
5 Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
6 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan
bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan
7 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil
objek-objek kecil dari lantai, memegang objek
untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan satu kondisi dibawah ini

Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini

Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini

Skor
No Tes uji keseimbangan
0 1
1 Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
 dukungan
2 Ketinggian langkah kaki (memegang kaki saat
melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (< 5 cm)
3 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari
samping klien
Setelah langkah-langkah awal,lamgkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai
4 Ketidaksimetrisan langkah (lebih baik di observasi
dari belakamg klien)
Tidak berjalan dalam garis, bergelombang dari satu
sisi ke sisi
5 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari belakang klien)
6 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

4. Nutrisi, yaitu adanya anemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,

malnutrisi
5. Penyakit akut seperti infeksi
b. Pengkajian psikososial meliputi kesehatan emosi, prilaku dan kemampuan

kognitif, konfusi, depresi, ansietas, agitasi, penyangkalan, takut jatuh, perhatian

tentang jatuh, selanjutnya adalah keadaan tempat tinggal, pemberi perawatan dan

pola aktifitas

c. Penggunaan obat-obatan dan efeknya termasuk penggunaan alkohol serta obat-

obat yang dibeli bebas

d. Lingkungan di antaranya inspeksi tentang bahaya-bahaya dirumah seperti

penggunaan pegangan dikamar mandi, karpet dan lemari.

 e. Pengkajian riwayat jatuh, yaitu kegiatan apa yang dilakukan sehingga berakibat

jatuh. Apa yang terjadi setelah jatuh, dan apakah orang itu pernah jatuh

sebelumnya

H. Rencana Keperawatan

N
Diagnosa Keperawatan Tujuan (NIC) Intervensi (NIC)
o

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Pain Management

dengan agen cedera tindakan keperawatan
1. Observasi tanda non
biologis selama……x 24 jam
verbal dari
klien diharapkan :
ketidaknyamanan
Pain Control 2. Control factor
lingkungan yang
- Klien mampu
mempengaruhi
melaporkan
ketidaknyamanan
nyerinya
3. Kaji factor yang
- Klien mampu
mengakibatkan
mengontrol
kedidakyamanan
nyerinya
4. Kaji pengetahuan dan
Pain Level
kepercayan terhadap
- Tidak ada nyeri
ekspresi wajah 5. Kaji penyebab,
dari kualitas, lokasi, skala
nyeri/ketidaknya dan waktu/durasi
manan nyeri.
- Tidak ada 6. Ajarkan manajemen
diaphoresis nyeri non farmakologi
- Tidak ada dengan nafas dalam
 kelemahan 7. Kolaborasi dengan
- Respirasi dalam dokter pemberian
batas normal analgesik
(12-24 x/menit) Distraction
- Nadi dalam
1. Dorong individu
batas normal
memilih teknik
(60-100x/menit)
distraksi yang ia sukai
seperti music,
percakapan yang
menarik, atau humor.
2. Evaluasi dan
dokumentasi respon
dari teknik distraksi

Simple massage

1. Pilih area tubuh untuk

dilakukan pemijatan
2. Hindari terlalu banyak
percakapan selama
pemijata kecuali
menggunakan teknin
distraksi
3. Dorong klien menarik
nafas dalam dan
relaks selama
pemijatan
4. Gunakan minyak saat
pemijatan

2 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan

Teaching : disease Process
berhubungan dengan tindakan keperawatan
kurangnya pajanan selama……x 24 jam 1. Berikan penilaian
klien diharapkan : tentang tingkat
pengetahuan klien
Knowldge : disease
tentang proses penyakit
process
yang spesifik
- Mampu mengenal 2. Jelaskan patofisiologi
tanda, gejala dan dari penyakit dan
komplikasi dari bagaimana hal ini
penyakit berhubungan dengan
- Mampu anatomi dan fisiologi,
mengetahui dengan cara yang tepat.
akibat dari 3. Gambarkan tanda dan
penyakit gejala yang biasa
- Mampu mengenal muncul pada penyakit,
faktor resiko dan dengan cara yang tepat
definisi penyakit 4. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
Knowledge : health
5. Identifikasi
Behavior
kemungkinan
- Klien dan penyebab, dengna cara
keluarga yang tepat
menyatakan 6. Sediakan informasi
pemahaman pada klien tentang
tentang penyakit, kondisi, dengan cara
kondisi, prognosis yang tepat
dan program 7. Hindari harapan yang
pengobatan kosong
- Klien dan 8. Sediakan bagi keluarga
keluarga mampu atau SO informasi
melaksanakan tentang kemajuan klien
prosedur yang dengan cara yang tepat
 dijelaskan secara 9. Diskusikan perubahan
benar gaya hidup yang
- Klien dan mungkin diperlukan
keluarga mampu untuk mencegah
menjelaskan komplikasi di masa
kembali apa yang yang akan datang dan
dijelaskan atau proses
perawat/tim pengontrolan penyakit
kesehatan 10. Diskusikan pilihan
lainnya. terapi atau penanganan
11. Dukung klien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk klien pada grup
atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan klien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat
3 Kerusakan memori Setelah dilakukan Reality Orientation
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Kembangkan
gangguan neurologi selama……x 24 jam lingkungan yang
klien diharapkan : mendukung hubungan
klien-perawat yang
Cognitive
terapeutik.
Orientation
2. Pertahankan
- Klien dapat lingkungan yang
mengingat menyenangkan dan
kembali informasi tenang.
yang baru saja 3. Lakukan pengkajian
terjadi. Kognitif MMSE
- Kelayan mampu 4. Identifikasi tingkat
melakukan kemandirian ADL’s
ADL’s secara klien.
mandiri. 5. Orientasikan terhadap
- Kelayan tidak waktu dan orang setiap
mengalami hari pada klien.
penurunan angka 6. Ajarkan klien brain
MMSE. gym.

4 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Excercise Therapy

fisik berhubungan tindakan keperawatan Ambulation
dengan nyeri selama … x 24 jam
1. Monitor klien
pasien diharapakan:
manggunakan alat
Ambulation bantu jalan
2. Berikan posisi yang
- Klien mampu
nyaman
berjalan dengan
3. Dampingi klien untuk
baik/efektif
menggunakan kaki
- Klien mampu
secara perlahan
berjalan
4. Dampingi klien untuk
 walaupun lamban belajar berlatih
- Klien mampu disamping tempat tidur
melanhkah 5. Ajarkan klien bagaiman
dengan baik posisis yang baik untuk
- Klien mampu berpidah tempat
berjalan 6. Konsultasi dengan
disekeliling terapis
ruangan
- Klien mampu
berjalan dengan
jarak yang jauh.
5 Risiko jatuh Setelah dilakukan Environmental
berhubungan dengan tindakan keperawatan Management:
usia > 65 tahun selama … x 24 jam
1. Safety: awasi dan
pasien diharapakan
gunakan lingkungan
tidak jatuh
fisik untuk
Falls prevention meningkatkan
behavior keamanan

- pasien mampu Falls Prevention:

berdiri, duduk, 1. Kaji penurunan

berjalan tanpa kognitif dan fisik
pusing pasien yang mungkin
- Klien mampu dapat meningkatkan
menjelaskan jika resiko jatuh
terjadi serangan
dan cara 2. Kaji tingkat gait,

mengantisipasiny keseimbangan dan

a kelelahan dengan
ambulasi

3. Instruksikan pasien
agar memanggil
 asisten ketika
melakukan pergerakan

6 Risiko ketidakefektifan Setelah dilakukan Vital Sign Monitoring

perfusi jaringan otak tindakan keperawatan
1. Monitor tekanan
berhubungan dengan selama……x 24 jam
darah, nadi, suhu, dan
hipertensi klien diharapkan :
pernapasan
Tissue perfusion 2. Monitor tekanan darah
Cerebral sebelum dan sesudah
dilakukan medikasi
- Tekanan darah
3. Catat adanya kenaikan
sistolik dalam
tekanan darah
batas normal
- Tekanan darah
diatolik dalam
batas normal
- Klien tidak
mengalami sakit
kepala
- Cairan seimbang
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
 DAFTAR PUSTAKA

Https://dokumen.tips/resiko-jatuh-pada-lansia.html. Diunduh 18 september 2020.

Riskesdas, 2013. Kementrian kesehatan

Wilkinson, Ahern.(2012) buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA,

Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC/ penulis, Judith M. Wilkinson, Nancy R. Ahern ;

alih bahasa, Esty Wahyuningsih; editor edisi bahasa indonesia, Dwi Widiarti.- Ed.9.-

Jakarta: EGC