Tempat, tanggal Lahir : Sungai Liat, 11 Juli 1998 Jenis Kelamin : Perempuan Program studi : Profesi Dokter Alamat (sesuai KTP) : Jln Ahmad Yani Jalur 2 Gg Jaya Wijaya Telepon /HP : 081273009712
Selama melakukan kegiatan pendidikan di RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang, saya
berjanji : 1. Akan mengikuti seluruh peraturan yang berlaku di RSUP dr. Mohammad Hoesin dan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 2. Akan melaksanakan seluruh tugas dan kewajiban sebagai peserta didik 3. Bersikap dan berperilaku santun sesuai dengan etik dan etika kedokteran 4. Apabila selama menjalankan proses pendidikan profesi di RSUP dr. Mohammad Hoesin melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan prosedural standar profesi, etik, dan perlakuan yang dinilai tidak layak dalam norma maka bersedia menerima segala konsekuensi dan sanksi dari RSUP dr. Mohammad Hoesin dan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 5. Tidak akan menuntut dalam bentuk materi maupun non materi kepada pihak RSUP dr. Mohammad Hoesin dan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 6. Apabila ada tuntutan tindakan pidana, maka bersedia untuk diberhentikan dari proses pendidikan profesi sesuai dengan aturan yang berlaku. 7. Bersedia memberikan ganti rugi bila terjadi kehilangan ID Card sesuai peraturan yang berlaku di RSUP dr.Mohammad Hoesin Palembang. 8. Akan mengembalikan ID Card ke KOMKORDIK RSMH – FK apabila telah selesai melakukan kegiatan pendidikan di lingkungan RSUP dr.Mohammad Hoesin palembang.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.