SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :                               

Nama                                     : Rosa Nurul Fajri

Tempat, tanggal Lahir            : Gumawang, 31 Agustus 1998
Jenis Kelamin                       : Perempuan
Program studi     : Profesi Dokter
Alamat (sesuai KTP)              : Jl. Perindustrian 2, Jl. Ogan Jaya, Sukarami, Palembang
Telepon /HP : 082278345745

Selama melakukan kegiatan pendidikan di RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang, saya

berjanji :
1. Akan mengikuti seluruh peraturan yang berlaku di RSUP dr. Mohammad Hoesin dan
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
2. Akan melaksanakan seluruh tugas dan kewajiban sebagai peserta didik
3. Bersikap dan berperilaku santun sesuai dengan etik dan etika kedokteran
4. Apabila selama menjalankan proses pendidikan profesi di RSUP dr. Mohammad
Hoesin melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan prosedural standar profesi,
etik, dan perlakuan yang dinilai tidak layak dalam norma maka bersedia menerima
segala konsekuensi dan sanksi dari RSUP dr. Mohammad Hoesin dan Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya.
5. Tidak akan menuntut dalam bentuk materi maupun non materi kepada pihak RSUP dr.
Mohammad Hoesin dan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
6. Apabila ada tuntutan tindakan pidana, maka bersedia untuk diberhentikan dari proses
pendidikan profesi sesuai dengan aturan yang berlaku.
7. Bersedia memberikan ganti rugi bila terjadi kehilangan ID Card sesuai peraturan yang
berlaku di RSUP dr.Mohammad Hoesin Palembang.
8. Akan mengembalikan ID Card ke KOMKORDIK RSMH – FK apabila telah selesai
melakukan kegiatan pendidikan di lingkungan RSUP dr.Mohammad Hoesin
palembang.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 8 September 2020

yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 6.000

(Rosa Nurul Fajri)