SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : FATHARANI PUTRI

2. NIM : 22323077
3. Perguruan Tinggi Swasta : UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
4. Fakultas : PSIKOLOGI DAN ILMU SOSIAL BUDAYA
5. Program Studi/Jurusan : HUBUNGAN INTERNASIONAL
6. Alamat : JL. Kaliurang KM.14,5, Lodadi, Sleman, Yogyakarta
7. No. Telp. / HP : 082155506668

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada:

8. Tahun Akademik : 2022/2023

9. Semester : Genap

Tidak sedang menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain/sepengetahuan Fakultas. Apabila
dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain pada semester dimaksud, maka saya
sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang
berwenang.

Yogyakarta,
2023
Mengetahui, Yang menyatakan,
Dekan Fakultas Psikologi dan Ilmu Sosial Budaya
Universitas Islam Indonesia
Materai Rp. 10.000,

Dr. Phil. Qurotul Uyun, S.Psi., M.Sc., Psikolog (Fatharani Putri)

NIK : 953200102 NIM. 22323077