BAB II

TINJAUAN KASUS

KASUS

Ny.s dibawa ke RS Tidar Magelang pada tanggal 4 Januari 2018 dengan keluhan
lemas, dan terlihat ulkus DM pada kaki sebelah kanan yang belum sembuh
walaupun sudah di obati. Klien mengatakan bahwa ayahnya pernah mengalami
penyakit yang sama. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan
tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan lain-lain.

A. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 67 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan :-
f. Status pernikahan: Kawin
g. Alamat : Dalangan, RT.4 RW.8
h. Diagnosa medis : Diabetes Melitus
i. No.RM : 363047
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.J
b. Umur : 27 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Status pernikahan : Kawin
g. Alamat : Dalangan, RT.4 RW.8
h. Hubungan dengan klien : Anak
3. Keluhan utama
 Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan
aktivitas berat.

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Tidar Magelang pada tanggal 4 Januari 2018
dengan keluhan lemas, dan terlihat ulkus DM pada kaki sebelah
kanan yang belum sembuh walaupun sudah di obati.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak ada
riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan lain-lain.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan bahwa ayahnya pernah mengalami penyakit yang
sama.
5. GENOGRAM 

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki
 : Identifikasi klien yang sakit

: Meninggal

: Tinggal satu rumah

6. Pola Fungsional Gordon

a. Aktivitas dan latihan
1) Olah raga rutin : tidak ada
2) Alat Bantu : tidak ada
3) Terapi : terapi medis (farmakoterapi)
4) Kemampuan melakukan ROM : Aktif
5) Kemampuan ambulasi dan ADL : Klien melakukan aktivitas
dibantu oleh keluarga
b. Tidur dan istirahat
1) Lama tidur                  : > 6 jam/hari Tidur siang: Tidak
2) Kesulitan tidur di RS  : Ya, karena bercampur dengan pasien lain
dan adanya keributan
c. Nutrisi
1) Frekuensi makan                   : 3 x/hari
2) Berat Badan / Tinggi Badan  :  40 kg / 160 cm
3) IMT                                     : 15,625
BB dalam 1 bulan terakhir   : 40 kg
4) Jenis makanan                       : Nasi, sayur, dan lauk pauk
5) Makanan yang disukai           : tidak ada
6) Makanan pantang                   : tidak ada
7) Nafsu makan                          : Menurun
8) Masalah pencernaan               : tidak ada
9) Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada
10) Diit RS                                    : Rendah glukosa
11) Kebutuhan Pemenuhan makan: Mandiri
d. Cairan, elektrolit dan asam basa
 1) Frekuensi minum         : 4-5 x/hari, 8 gelas/hr
2) Jenis minuman             : air putih
3) Turgor kulit                 : kering
4) Support IV Line          :
Ya, jenis: 
a) ranitidin 2x1
b) Inj. Cefotaxim 2x1 
c) Inj. Ketorolac 2x1
d) Inf. Metronidazol 3x1
e) Captropil 12,5 3x1Tab.
5) Balance cairan             : tidak terkaji
e. Oksigenasi
1) Sesak nafas                 : tidak ada
2) Batuk                          : tidak ada
3) Sputum                        : tidak ada
4) Nyeri dada                  : tidak ada
5) Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada
6) Riwayat penyakit        : tidak ada
7) Riwayat merokok        : Pasif
f. Eliminasi fekal/bowel
1) Frekuensi                     : 1 x/hari
2) Waktu                         : Pagi hari
3) Warna                          : kuning kecoklatan, tidak ada darah
4) Konsistensi                  : lembek
5) Bau                              : khas
6) Ggn. Eliminasi bowel  : tidak ada
7) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri
g. Eliminasi urin
1)  Frekuensi                                 : 3-4x/hari
2) Warna                                      : kuning jernih, tidak ada hematuria
3) Jumlah                                     : tidak terkaji
 4) Ggn. Eliminasi bladder           : Tidak ada
5) Riwayat dahulu                       :  Tidak ada
6) Penggunaan kateter                 :  Tidak ada
7) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri
8) Keluhan                      : tidak ada
h. Sensori, persepsi dan kognitif
1) Ggn. Penglihatan                    : Tidak ada
2) Ggn. Pendengaran                  : Tidak ada
3) Ggn. Penciuman                      : Tidak ada
4) Ggn. Sensasi taktil                  : Tidak ada
5) Ggn. Pengecapan                    : Tidak ada
6) Riwayat penyakit                    : Tidak ada
7) Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
i. Psikologis :
Klien merasa sangat tidak nyaman setelah
adanya penyakit ini. Sekarang klien dirawat di RS. Dan tidak
bisa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien paham
dengan penyakit yang di deritanya sekarang dan sekarang
klien di dampingi oleh keluarganya.
j. Spiritual
Klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai
umat muslim,namun setelah sakit klien tetap menjalankan
ibadah tetapi di atas tempat tidur.

7. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
1) Kesadaran       : CM
2) GCS                : M=6  E=4  V=5
3) Vital Sign:
a) TD                  : 160/80 mmHg
b) Nadi                :  68 x/mnt, reguler dan teraba kuat
 c) Respirasi          : Frekuensi :22 x/mnt, regular
d) Suhu                : 36,7oC
b. Kepala : Mesofal
c. Kulit: : turgor kulit kering
d. Rambut : normal
e. Mata : bentuk : Simetris terhadap wajah, konjungtiva normal,
sklera normal, visus normal kanan-kiri
f. Hidung     : Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada
polip, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman
g. Mulut       : Gigi normal, tidak ada caries dentis, tidak ada gigi palsu
h. Bibir        : tampak  kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis.
i. Telinga : Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak  ada
j. Leher : normal, tidak ada pembesaran thyroid,
tidak ada kaku   kuduk, tidak ada Hematom, tidak ada Lesi
k. Dada : Bentuk :  Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel
chest, tidak ada Funnel chest, tidak Pigeon chest.
1) Pulmo
Inspeksi : simetris
Palpasi   : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki
Perkusi :Sonor ka/ki
Auskultasi   : Vesikuler ka/ki            
2) Cardio     
Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis  teraba di midklavikula intercosta 5
Perkusi : Batas jantung tidak terkaji.
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+
Bunyi jantung II (SII) :+
Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada
Murmur :Tidak ada
3) Abdomen :
Inspeksi : Normal, tidak ada ascites  
 Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt
Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada
splenomegali, tidak ada  Tumor
Perkusi : timpani
l. Genetalia : Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan
pada alat genital
m. Rectum : Normal, klien mengatakan tidak ada hemoroid.
n. Ektremitas  
1) Atas
kekuatan otot ka/ki :4/4
ROM ka/ki :aktif.
capilary refile : < 2 dtk
2) Bawah
Kekuatan otot ka/ki :3/4.
ROM ka/ki : aktif.
Capillary refile :< 2 dtk
Terdapat luka ulkus di kaki klien sebesar 10 cm dan luka
menembus sampai subkutan
8. Pemeriksaan Penunjang :

Parameter Hasil Satuan Normal

Hb 9.7 g/dl P:12-16 / L:13-18
SGOT 21 U/l L:<38 / P:<31
Leukosit 12.500 mg/dl 0..0 – 0.5
Bilirubin 31.100 UL 4000 – 11000
Indirek 89 U/mm 0 – 20
LLD
Hitung Sel :
Eosonofil 0 % 1-3
Lesofil 0 % 0-1
Batang 0 % 2-6
Segmen 68 % 50-70
 Limfosit 26 % 20-40
Monokosit 6 % 2-8
Hematokrit 29 % 37-48
PP - g/dl 6.0-6.8
Trombosit 450 10^3/UL 150-400
Eritrosit 3.49 10^6/UL 4.5-5.5
MCV 84 L 80-100
MCH 28 Pg 27-32
MCHC 33 g/dl 32-36
Gula darah s. 88 mg/dl -
Ureum 15 mg/dl 10-50
Creatinin 1.12 mg/dl L:0.7-1.4 / P:0.5-1.2
8-1-2012
Gula darah 307 Mg/dl 70-110
puasa
Gula darah 2 224 Mg/dl <140
jam PP
12-1-2012
Gula darah 270 Mg/dl 70-110
puasa
Gula darah 2 213 Mg/dl <140
jam PP

9. Terapi Medis :
a. Injeksi ranitidin 2x1
b. Injeksi Cefotaxim 2x1
c. Injeksi Ketorolac 2x1
d. Infus  Metronidazol 3x1
e. Captropil 12,5 3x1Tab
f. Injeksi novorapid 3 x 10 ml
B. Analisa Data
 Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
10-01-12 DS: Kurang Risiko infeksi
09.30 -Klien mengatakan luka pada pengetahuan
WIB kakinya belum sembuh, untuk
padahal sudah di obati menghindari
DO: pemajanan
-Terdapat luka ulkus di kaki patogen.
kanan ± 10 cm, luka
menembus sampai pada
subkutan
10-01-12 DS: Faktor biologis Ketidakseimbangan
09.30  -Klien mengatakan bahwa nutrisi: kurang dari
WIB berat badannya semakin hari kebutuhan tubuh
semakin menurun
DO:
-BB klien menurun dalam 1
bulan terakhir turun dari 46
kg menjadi 40 kg
10-01-12 DS: Kelesuan Keletihan
09.30 -Klien mengatakan selalu fisiologis
WIB merasakan lemah dan
kelelahan walaupun tidak
melakukan aktivitas berat
DO:
-Berdasarkan hasil
pemeriksaan Laboratorium di
dapatkan adanya peningkatan
kadar gula dalam darah
pasien yaitu  224 mg/dl
C. Diagnosa Prioritas
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Faktor biologis (penyakit)
 2. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis
3. Risiko infeksi ditandai dengan kurang pengetahuan untuk menghindari
pemajanan patogen.

D. Rencana Tindakan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawatan Hasil TTD
1 Ketidakseimb Setelah diberikan 1. Kaji status 1. Manunjukkan
angan nutrisi: perawatan kepada nutrisi faktor yang
kurang dari Ny. S selama 3 x mempengaruhi
kebutuhan 24 jam, diharapkan kebutuhan
tubuh kondisi fisik klien nutrisi
berhubungan makin membaik, 2. Timbang BB 2. Membatnu
dengan faktor dengan criteria klien menentukanper
bilogis hasil: ubahan status
(penyakit). tubuh klien dapat nutrisi
mencerna jumlah 3. Kolaborasikan 3. Insulin cepat
kalori/nutrien yang pemberian dalam
tepat insulin secara membantu
teratur memindahkan
glukosa ke
dalam sel
4. Kolaborasikan 4. Pemberian
pemberian diit makan melalui
rendah glukosa oral lebih baik
jika pasien
sadar fungsi
gastrointestinal
baik

2 Keletihan Setelah diberikan 1. Tingkatkan par 1. Meningkatkan

 berhubungan perawatan kepada tisipasi pasien kepercayaan
dengan Ny. S selama 3 x dalam diri yang
kelesuan 24 jam, diharapkan melakukan positif sesuai
fisiologis. kondisi fisik klien aktifitas tingkat
makin membaik, sehari-hari aktifitas yang
dengan criteria sesuai dengan dapat
hasil: yang dapat ditoleransi
Klien mendapatkan ditoleransi pasien.
istirahat yang 2. Anjurkan 2. Untuk
cukup sehingga pasien untuk mencegah
kelelahannya mengatur kelelahan yang
berkurang jadwal tidur berlebihan
tetap

3 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Pasien

infeksi tindakan tanda-tanda mungkin
ditandai keperawatan infeksi dan masuk dengan
dengan kepada Ny. S, peradangan infeksi yang
kurang selama 3 x 24 jam seperti biasanya telah
pengetahuan diharapkan luka kemerahan dan mencetuskan
untuk klien bisa adanya push keadaan
menghindari membaik, dengan pada luka koetoasidosis
pemajanan kriteria hasil: 2. Berikan 2. Mencegah
patogen. -luka PENKES timbulnya
mengeluarkan tentang infeksi silang
darah, sebagai pentingnya (infeksi
tanda adanya cuci tangan nosokomial)
pertumbuhan untuk
jaringan baru mencegah
terjadinya
infeksi
 3. Kaji TTV 3. Mengetahui
tanda-tanda
vital klien

E. Catatan Perkembangan
Hari ke-1

Tanggal/ No Implementasi Respon Nama/

Jam Dx TTD
10-01-18 1 a. Mengkaji status nutrisi DS: klien mengatakan
10.30 berat badannya
WIB menurun sejak sakit
DO: BB 46 kg turun
menjadi 40 kg
b. Menimbang berat badan DS: klien mengatakan
klien bersedia untuk di
timbang
DO: BB klien 40 kg
c. Memberikan injeksi DS: klien mengatakan
insulin secara teratur bersedia untuk di
suntik insulin
DO: injeksi insulin 4 unit,
dosis 3 x 1
d. Memberikan makanan DS: klien mengatakan
yang mengandung nafsu makannya
rendah glukosa, rendah berkurang sejak sakit
natrium DO: makanan rendah
glukosa, rendah
natrium
10-01-18 2 1. Meningkatkan partisipasi DS: klien mengatakan
11.20 pasien dalam melakukan bahwa aktivitas
WIB aktifitas sehari-hari dilakukan dengan
sesuai dengan yang bantuan keluarga
dapat ditoleransi untuk mencegah
kelelahan
DO: -
2. Menganjurkan pasien DS : klien mengatakan
untuk mengatur jadwal mengerti dengan
tidur tetap anjuran perawat
DO : menganjurkan
pengaturan jadwal
istirahat klien
10-01-18 3 1. Mengobservasi tanda- DS : klien mengatakan
12.00 WI tanda infeksi dan bersedia untuk di
B peradangan, seperti observasi lukanya
kemerahan dan adanya DO : disekitar luka ada
push dalam luka kemerahan
dan  adanya push
dalam luka
2. Memberikan PENKES DS : klien mengatakan
tentang pentingnya cuci mengerti tentang
tangan untuk mencegah PENKES yang
terjadinya infeksi diberikan
DO : memberikan
PENKES tentang
pentingnya cuci
tangan untuk
mencegah infeksi
3. Mengkaji TTV DS : Klien mengatakan
bersaedia untuk di
periksa
DO : TD : 160/80 mmHg
            N : 68x/menit
        RR : 22x/menit
         T   : 36,7 0 C

Hari ke-2

Tanggal/ No Implementasi Respon Nama/

Jam . TTD
Dx
11-01-18 1 1. Mengkaji status nutrisi DS: klien mengatakan
10.30WIB berat badannya masih
tetap
DO: BB 40 kg
2. Memberikan injeksi DS: klien mengatakan
insulin secara teratur bersedia untuk di
suntik insulin
DO: injeksi insulin 4 unit,
dosis 3 x 1
3. Memberikan makanan DS: klien mengatakan
yang mengandung  nafsu makannya
rendah glukosa, rendah berkurang
natrium  DO: makanan rendah
glukosa,rendah
natrium
11-01-18 2 1. Meningkatkan partisipasi DS: klien mengatakan
11.20WIB pasien dalam melakukan sudah mampu
aktifitas sehari-hari melakukan sendiri
sesuai dengan yang aktivitas yang mampu
dapat ditoleransi di lakukan
DO: klien terlihat mampu
melakukan aktivitas
ROM dengan mandiri
 2. Anjurkan pasien untuk DS : klien mengatakan
mengatur jadwal tidur sudah mengatur
tetap jadwal istirahat tetap
untuk setiap hari
tetapi belum
sepenuhnya
diterapkan
DO : klien sudah membuat
jadwal istirahat
11-01-18 3 1. Mengobservasi tanda- DS : klien mengatakan
12.00 tanda infeksi dan bersedia untuk di
WIB peradangan, seperti observasi lukanya
kemerahan dan adanya DO : luka masih terlihat
push dalam luka kemerahan, pushnya
sudah berkurang
2. Mengkaji TTV DS : Klien mengatakan
bersaedia untuk di
periksa
DO : TD : 130/90 mmHg
           N : 96x/menit
        RR : 20x/menit
         T   : 36,4 0 C

Hari ke-3

Tanggal/ No Implementasi Respon Nama/

Jam . TTD
Dx
12-01-18 1 1. Mengkaji status nutrisi DS: klien mengatakan
10.30 berat badannya masih
WIB tetap,tidak ada
penurunan maupun
 kenaikan
DO: BB 40 kg
2. Memberikan injeksi DS: klien mengatakan
insulin secara teratur bersedia untuk di
suntik insulin
DO: injeksi insulin 4 unit,
dosis 3 x 1
3. Memberikan makanan DS: klien mengatakan
yang mengandung      nafsu makannya 
rendah glukosa, rendah kembali membaik
natrium DO: makanan rendah
glukosa,rendah
natrium
12-01-18 2 1. Anjurkan pasien untuk DS : klien mengatakan
11.21WIB mengatur jadwal tidur sudah menerapkan
tetap jadwal istirahat yang
telah ditetapkan
DO : -
10-01-18 3 1. Mengobservasi tanda- DS : klien mengatakan
12.00WIB tanda infeksi dan bersedia untuk di
peradangan, seperti observasi lukanya
kemerahan dan adanya DO : kemerahan pada luka
push dalam luka sudah berkurang,
pushnya sudah
berkurang
2. Mengkaji TTV DS : Klien mengatakan
bersaedia untuk di
periksa
DO : TD : 130/80 mmHg
           N : 90x/menit
        RR : 20x/menit
          T   : 37 0 C

F. Evaluasi
Hari ke-1

Tanggal/ No Evaluasi Nama/

jam . TTD
Dx
10-01-18 1 S: Klien mengatakan berat badannya menurun sejak sakit
10.30 O: BB klien 40 kg
WIB      Injeksi insulin 4 unit
A: masalah balum teratasi
P: intervensi 1,3,4 dilanjutkan
10-01-18 2 S: klien mengatakan masih merasa kelelahan walaupun
11.20 tidak melakukan aktivitas yang berat
WIB O: menganjurkan pengaturan jadwal istirahat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi 1,2 dilanjutkan
10-01-18 3 S: klien mengerti dengan PENKES yang diberikan
12.00 WI O: TTV:  TD: 160/80 mmHg
B                   N: 68x/menit
               RR : 22x/menit  T: 36,7 °C
A: masalah teratasi sebagian
P: Tindakan 1,3 dilanjutkan
Hari ke-2

Tanggal/ No. Evaluasi Nama/

jam Dx TTD
11-01-18 1 S: Klien mengatakan berat badannya masih tetap
10.30WIB O: BB klien 40 kg
      Injeksi insulin 4 unit
A: masalah balum teratasi
P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan
11-01-18 2 S: klien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas
11.20WIB ringan dengan mandiri
O: klien mampu melakukan aktivitas ROM sendiri
A: sebagian masalah teratasi
P: intervensi  2 dilanjutkan
11-01-18 3 S: klien mengerti dengan PENKES yang di berikans
12.00 O: TTV:
WIB      TD: 130/90 mmHg
     N: 96x/menit
   RR : 20 x / menit
     T: 36,4 °C
A: sebagian masalah teratasi
P: Tindakan 1,2dilanjutkan

Hari ke-3

Tanggal/ No. Evaluasi Nama/

jam Dx TTD
12-01-18 1 S: Klien mengatakan berat badannya masih tetap
10.30 stabil,tidak ada penurunan maupun kenaikan
WIB O: BB klien 40 kg
     Injeksi insulin 4 unit
A: masalah balum teratasi
P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan
12-01-18 2 S: klien mengatakan sudah menerapkan jadwal istirahat
11.21WIB yang telah di tetapkan
O: -
A: masalah telah teratasi
P: intervensi dihentikan
10-01-18 3 S: klien mengatakan keadaanya mulai membaik
12.00WIB O: TTV:
     TD: 130/80 mmHg
     N: 90x/menit
   RR :  20x/menit
     T: 36,4 °C
A: sebagian masalah teratasi
P: Tindakan 1,3 dilanjutkan