PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN SUMEDANG

UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jln. Pangeran Kornel No. 48 Tlp. (0261) 202114 Sumedang 45313 – email : selatansmsd@gmail.com

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..
Umur : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
No. Kartu Peserta : ………………………………………..

Menyatakan :
Bahwa saya telah mendapatkan pelayanan KB : suntik / pemasangan implant / pemasangan
IUD / pencabutan implant / pencabutan IUD dari Bidan Enur Nurwulan di
PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN dengan memanfaatkan dana Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) / BPJS Kesehatan dan tidak dipungut biaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Sumedang, ……………………..2019
Pasien / Suami Pasien Pemberi Pelayanan,

………………………………… Enur Nurwulan, S.Tr.Keb.

NIP. 19740211 1993 03 2 001