ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DOSEN PENGAMPU : Rina Nur Hidayati, M.Kep.Sp.Kep.Kom

Disusun oleh :
Nama : Ani khoirul Umatin
Kelas : 4D
Nim : 201701156

S1 ILMU KEPERAWATAN
STIKes Bina Sehat PPNI
MOJOKERTO
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
Nama Panti :-
Alamat Panti :-
Asrama :-
No Rekam Medik :-
Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2020

I. IDENTITAS
Nama : WARLIYAH
Alamat : Dsn. Sugihan RT.04 RW.02 Ds. Karangasem
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur :
(1) Middle Age (2) Elderly (3) Old (4) Very old
Status :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan ………………………….
Tingkat pedidikan ;
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP(4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti/ keluarga :
(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :
Ada, jelaskan Suami,bekerja sebagai petani.
(1)
Tidak, jelaskan ………………………..
(2)
Keluarga yang dapat dihubungi :
Ada, Anak, saudara
(1)
Tidak …………………..
(2)
Riwayat Pekerjaan : SWASTA
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
(11) lain-lain:.........................

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
(11) lain-lain:.........................

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak
(7) DM (8) Hipertensi (9) lain-lain:.........................
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak
(7) DM (8) Hipertensi (9) lain-lain:.........................

III. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap (2) Kifosis (3) Skoliosis (4) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36, 8 0C
(2) Tekanan darah : 130/90 mmHg
(3) Nadi : 88x/menit
(4) Respirasi : 19x/menit
(5) Berat badan : 70
(6) Tinggi badan : 160
(7) Status Gizi : 43,75 (obesitas)

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala :
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, Jelaskan : …………………………………………
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : tergan ggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
 Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
8. Abdomen
Bentuk : distensi/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : 5 kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 4/4/4/4 (skala 1 – 5 )
Kekuatan otot
: lumpuh
1
: ada kontraksi
2
: Melawan grafitasi dengan sokongan
3
: Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4
: Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5
: Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
6
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………………………
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : ………………………………

Refleks

Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Knee + +

achiles + +

Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat

11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan menderita sakit gatal-gatal pada punggung selama 3
bulan.

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Cemas : tidak ya, jelaskan..........................................................................
Stessor psikologis : .....................................................................................
Mekanisme koping: adaptif maladaptif , jelaskan............................................................
Stabilitas emosi
Labil
(1)
Stabil
(2)
Iritabel
(3)
Datar
(4)
Jelaskan : ……………………………………………………..
Motivasi penghuni panti/tinggal bersama keluarga:
Kemauan sendiri
(1)
Terpaksa
(2)
Pengkajian masalah emosional:
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Apakah klien mengalami susah tidur TIDAK
(1)
Apakah klien sering merasa gelisah TIDAK
(2)
Apakah klien murung atau menangis sendiri TIDAK
(3)
Apakah klien sering was-was atau kuatir TIDAK
(4)
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(1)
Ada masalah atau banyak pikiran
(2)
Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(3)
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(4)
Cenderung mengurung diri
(5)
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka
masalah emosional ada atau ada gangguan emosional
Gangguan emosional
SKALA DEPRESI GERIATRIK
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006)

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

□ Ya □ Tidak
Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang
2
menarik minat anda ?
□ Ya □ Tidak
 Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
3
□ Ya □ Tidak
Apakah anda sering merasa bosan ?
4
□ Ya □ Tidak
Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
5
□ Ya □ Tidak
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
6
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
7
□ Ya □ Tidak
Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
8
□ Ya □ Tidak
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
9
mengerjakan sesuatu yang baru ?
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
10
ingat anda dibanding kebanyakan orang ?
□ Ya □ Tidak
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
11
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
12
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
13
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
14
□ Ya □ Tidak
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
15
pada anda ?
□ Ya □ Tidak
Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
-
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
-
Skor 10 atau lebih merupakan depresi.
-
 PENILAIAN DEPRESI MENURUT BECK AT, BECK RW:
Kesedihan
1.
Saya tidak merasa sedih
1.
Saya merasa sedih
1.
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
2.
Saya sangat sedih/tak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
3.
Pesimisme
2.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
1.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
2.
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
3.
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
4.
Rasa kegagalan
3.
Saya tidak merasa gagal
1.
Bila merasa telah gagal melebihi pada umumnya
2.
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
3.
kegagalan
Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami atau istri)
4.
Ketidakpuasan
4.
Saya tidak merasa tidak puas
1.
Saya tidak mempunyai cara yang saya gunakan
2.
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
3.
Saya tidak puas dengan segalanya
4.
Rasa bersalah
5.
Saya tidak kecewa dengan diri sendiri
1.
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
2.
Saya merasa sangat bersalah
3.
Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
4.
Tidak menyukai diri sendiri
6.
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
1.
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
2.
Saya muak dengan diri saya sendiri
3.
Saya benci diri saya sendiri
4.
Membahayakan diri sendiri
7.
 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
1.
sendiri
Saya merasa lebih baik mati
2.
Saya mempunyai rencana pasti tentang rencana bunuh diri
3.
Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
4.
Menarik diri dari sosial
8.
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
1.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
2.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
3.
perasaan pada mereka
saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
4.
mereka semuanya
Keragu-raguan
9.
Saya membuat keputusan yang baik
1.
Saya berusaha mengambil keputusan
2.
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
3.
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
4.
Perubahan Gambaran Diri
10.
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumya
1.
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
2.
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
3.
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikkan
4.
Kesulitan Kerja
11.
Saya tidak bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
1.
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
2.
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan untuk melakukan sesuatu
3.
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
4.
Keletihan
12.
Saya tidak merasa lebih lelah dari sebelumnya
1.
Saya merasa lelah dari yang biasanya
2.
Saya merasa lebih untuk melakukan sesuatu
3.
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
4.
 Anoreksia
13.
Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
1.
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
2.
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
3.
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
4.
0-4: Depresi tidak ada atau minimal
4– 7: Depresi ringan
Sosial:
8 – 15 : Depresi sedang
Hubungan dengan orang lain dalam
16 ke atas : depresi berat
wisma/di dalam keluarga :
Tidak dikenal
(1)
Sebatas kenal
(2)
Mampu berinteraksi
(3)
Mampu kejasama
(4)
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti/di masyarakat:
Tidak dikenal
(1)
Sebatas kenal
(2)
Mampu berinteraksi
(3)
Mampu kejasama
(4)
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/di masyarakat:
Selalu
(1)
Sering
(2)
Jarang
(3)
Tidak pernah
(4)
Frekwensi kunjungan keluarga
1 kali/bulan
(1)
2 kali/bulan
(2)
Tidak pernah
(3)
 APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)
Tdk
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang2
pernah

1. Adaptation Saya merasa puas karena saya dapat meminta bantuan 2

keluarga (teman-teman) saya saat ada sesuatu yang

mengganggu saya.
2. Partnership Saya merasa puas karena keluarga (teman-teman) saya 1

membicarakan setiap hal dan berbagai masalah dengan

saya.
3. Growth Saya merasa puas karena keluarga (teman-teman) saya 1

menerima dan mendukung keinginan saya untuk

terlibat dalam aktivitas atau kegiatan baru.
4. Affection Saya merasa puas karena keluarga (teman-teman) saya 2

memperlihatkan kasih sayang dan berespons terhadap

emosi saya, seperti rasa marah, penderitaan, dan kasih
sayang.
5. Resolve Saya merasa puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2

saya dan saya meluangkan waktu bersama-sama.

HASIL : 8 ( Fungsi baik )

INTERPRETASI HASIL :
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Spiritual:
Aktivitas ibadah : Baik, melaksanakan ibadah 5 waktu dan sunnah” nya. Tidak takut akan
kematian dan tetap semangat menjalani kehidupan, mensyukuri nikmat yang ada.
Hambatan : Melaksanakan ibadah di rumah saja.

PENGKAJIAN TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL/ASPEK KOGNITIF LANSIA

SPMSQ (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER).

1.
Benar Salah Nomor Pertanyaan
  1 Tanggal berapa sekarang?

 2 Hari apa sekarang ?

 3 Apa nama tempat ini ?

 4 Dimana alamat anda ?

 5 Berapa umur anda ?

 6 Kapan anda lahir ?

 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

 9 Siapa nama ibu anda ?

 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, secara menurun

JUMLAH = 2 Fungsi intelektual

tubuh

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

II. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Skor Skor ORIENTASI

Maksimum Lansia

5 ( 5 ) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan ( musim ) apa ?

5 ( 5 ) Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no rumah), (kec),

(kabupaten/kota), (Propinsi)

REGISTRASI

3 ( 2 )
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda . Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah ,
 ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut, sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (
bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan 2 )

ATENSI DAN KALKULASI

5 ( 3 ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1 angka untuk

tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72,
65).

Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

3 ( 3 ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan diatas.

Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.

BAHASA

9 ( 8 ) Apakah nama benda-benda ini ? ( Perlihatkan pensil dan

a.
arloji )
( 2 angka )
Ulanglah kalimat berikut : ” Jika Tidak Dan Atau Tapi ” ( 1
b.
angka )
Laksanakan 3 buah perintah ini : ” Peganglah selembar
c.
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakanlah di lantai ( 3 angka )
Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN
d.
MATA ANDA ” ( 1 ANGKA )
Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
e.
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

Skor Total ( 26 ) Normal

Skor Nilai : 24 – 30 : Normal/tidak ada gangguan kognitif

 Nilai : 18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
Nilai : 0 – 17 : Gangguan kognitif berat

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
> 3 batang sehari
(1)
< 3 batang sehari
(2)
Tidak merokok
(3)
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekwensi makan
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
3 kali sehari
(3)
Tidak teratur
(4)
Jumlah makanan yang dihabiskan
1 porsi dihabis
(1)
½ porsi yang dihabiskan
(2)
< ½ porsi yang dihabiskan
(3)
Lain-lain
(4)
Makanan tambahan
Dihabiskan
(1)
Tidak dihabiskan
(2)
Kadang-kadang dihabiskan
(3)
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum
< 3 gelas sehari
(1)
> 3 gelang sehari
(2)
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
 Takut kencing malang hari
(1)
Tidak haus
(2)
Persediaan air minum terbatas
(3)
Kebiasaan minum sedikit
(4)
Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi(4) susu (5) lainnya, ……………..

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2 2

jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2 0

harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 2

makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0

7. Lebih sering makan sendirian 1 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 1

setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri

Total score 7

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia(2) sering terbangun (3) Sulit mengawali (4) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
Lainnya, ………………….
(3)
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB
Inkontinensia alvi
(1)
Konstipasi
(2)
Diare
(3)
Tidak ada
(4)

Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
Kuning jernih
(1)
 Putih jernih
(2)
Kuning keruh
(3)
Gangguan BAK
Inkontinensia urine
(1)
Retensi urine
(2)
Lainnya, …………………………………
(3)
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
Membantu kegiatan dapur
(1)
Berkebun
(2)
Pekerjaan rumah tangga
(3)
Ketrampilan tangan
(4)
Gangguan aktifitas, Jelaskan:........................................

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
3 kali sehari
(3)
< 1 kali sehari
(4)
Memakai sabun
(1) ya (3) tidak
Sikat gigi
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
Tidak pernah, alasan …………………………
(3)
Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
1 kali sehari
(1)
> 1 kali sehari
(2)
Tidak ganti
(3)
 Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

NO AKTIVITAS NILAI SKORE

BANTUAN MANDIRI

1. Makan 5 10 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 -10 15 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, mencukur 0 5 5
dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10 10
5. Mandi 0 5 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu 10 15 15
berjalan lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10 5
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10 5
9. Mengontrol defekasi 5 10 10
10. Mengontrol berkemih 5 10 10

JUMLAH 90

Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan
A.
mandi.

B . Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

C . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
 E . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan.

F . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
G.
Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E,
atau F.
Hasil Indeks KATZ: A
Jelaskan..............................................

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)

KRITERIA NILAI
a.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan 0
     bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
     ** tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
      ** menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
       bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0
      **tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
0usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
b0agian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
       0
      **menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
      menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 0
      ** menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
      menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 0
      **klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
      perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
     ** menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan
 vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
gerakan mengapai sesuatu
          0
      **tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang
sesuatu untuk dukungan       
Membungkuk
          0
      **tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun
b.      komponen gaya berjalan atau pergerakan 0
        minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
     ** ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
        ketinggian langkah kaki 0
     **  kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
kontinuitas langkah kaki
        0
     ** setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
kesimetrisan langkah
        0
      **langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
        penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
      **tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
        berbalik 0
     ** berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan
Jumlah 0

Keterangan:
          0 – 5 resiko jatuh rendah
          6 – 10 resiko jatuh sedang
          11 – 15 resiko jatuh tinggi

THE TIMED UP AND GO TEST (TUG TEST)

NO LANGKAH
 1 Posisi Pasien Duduk Dikursi

2 Minta Pasien Berdiri Dari Kursi, Berjalan 10 Langkah (3meter), Kembali Ke Kursi, Ukur Waktu

Dalam Detik

Interpretasi hasil: klien dapat melakukannya dengan

baik.

Score:

≤ 10 detik : risiko jatuh rendah

11 -19 detik : risiko jatuh rendah-sedang

20 –29 detik: risko jatuh sedang – risiko tinggi

≥ 30 detik : gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi

VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN

Luas bangunan : Lupa

Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu(5) asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan lantai
(1) baik (2) kurang
Ventilasi
 (1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai
Pencahayaan
(1) Baik(2) kurang Jelaskan, terdapat jendela disetiap ruangan.
Pengaturan penataan perabot
(1) baik (2) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan, memiliki perabotan rumah tangga lengkap
misalnya TV, Kulkas, dll.
SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancar
Petugas sampah
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dikelola dinas
Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya, ……………………..
Pengelolaan binatang pengerat
(1) tidak (2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya, ……………….

FASILITAS
Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
 (1) ada (2) tidak Jenis, …………………………..
Sarana olah raga
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Taman
( 1) ada (2) tidak Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(1) ada (2) tidak Luasnya, ………………………………
Sarana hiburan
(1) ada (2) tidakJenis, televisi
Sarana ibadah
(1) ada (2) tidakJenis, mushola dan masjid

KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

Keamanan

Sistem keamanan lingkungan

Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak

Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak

Transportasi

Kondisi jalan masuk panti/rumah

(1) rata (2) tidak rata (3) licin (4) tidak licin

Jenis transportasi yang dimiliki

(1) Mobil (2) sepeda motor (3) lainnya, ……………

Jumlah : 1

Komunikasi

Sarana komunikasi

(1) ada (2) tidak ada

Jenis komunikasi yang digunakan :

(1) telphon (2) kotak surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..

Cara penyebaran informasi :

(1) Langsung (2) tidak langsung (3) Lainnya, …………………………………..

VII. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa Medis :

Hasil Pemeriksaan Lab :

Pengobatan dan Terapi Medis :

ANALISA DATA

NO DATA Interprestasi Masalah

[Etologi] [Problem ]

1 2 3 4

1. DS : Sabun detergen dan zat Gangguan Integritas

2. -Klien mengatakan kimia Kulit
gatal” pada kulit bagian iritasi primer Resiko infeksi
punggung nya. mengiritasi kulit
-Klie mengatakan Gangguan integritas
kulitnya berwarna kulit.
merah”.
DO : Sabun detergen dan zat
-Klien tampak kimia
kesakitan. iritasi primer
-Kulit tampak mengiritasi kulit
kemerahan. Peradangan kulit
suhu : 36,80C Risiko infeksi
DS :
-Klien mengatakan
kulitnya merah”.
 -Klien mengatakan
menggaruknya saat
gatal muncul.
DO :
-Klien tampak
menggaruk luka
gatalnya.

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan Integritas Kulit b.d kelembaban d.d kemerahan

2. Resiko infeksi d.d kerusakan integritas kulit

RENCANA ASKEP INDIVIDU

NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA/HASIL

1. Gangguan Diharapkan setelah OBSERVASI

integritas kulit dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab
b.d asuhan keperawatan gangguan integritas kulit.
kelembaban selama 1x 24 jam , TERAPEUTIK
d.d kemerahan gangguan integritas 1. Bersihkan perineal dengan
kulit menurun, dg air hangat
kriteria hasil : 2. Gunakan produk berbahan
-nyeri menurun ringan / alami dan hipoalergik
-kemerahan menurun pada kulit sensitif.
-suhu tubuh membaik 3. Hindari produk berbahan
-perfusi jaringan dsar alkohol pada kulit kering.
meningkat. EDUKASI
1. Anjurkan menggunakan
pelembab.
2. Anjurkan minum air yang
cukup.
 3. Anjurkan meningkatkan
aupan nutrisi.
4. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur.
5. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya.

IMPLEMENTASI ASKEP INDIVIDU

NO TANGGAL / JAM DX KEP IMPLEMENTASI TTD

1. 11 Agustus 2020 / Gangguan 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan

jam 08.00 WIB integritas kulit integritas kulit.
11 Agustus 2020 / b.d kelembaban 2. Membersihkan bagian perineal
jam 14.00 WIB d.d kemerahan menggunakan air hangat.
11 Agustus 2020 / 3. Menggunakan minyak alami untuk
2. jam 18.00 WIB mengolesi bagian yg gatal:
3. 4. Mengajurkan minum cukup air putih,
sayuran dan buah.
5. Menganjurkan menggunakan lotion.
6. Mengganjurkan mandi 3x sehari
menggunakan sabun dan air mengalir.
1. Menghindari penyebab dari
gangguan integritas kulit.
2.Membersihkan bagian perineal
menggunakan air hangat.
3. Menggunakan minyak alami untuk
mengolesi bagian yg gatal:
4. Mengajurkan minum cukup air putih,
sayuran dan buah.
5. Menganjurkan menggunakan lotion.
6. Mengganjurkan mandi 3x sehari
menggunakan sabun dan air mengalir.
7. Mengobservasi implementasi 1
 1. Menghindari penyebab dari
gangguan integritas kulit.
2.Membersihkan bagian perineal
menggunakan air hangat.
3. Menggunakan minyak alami untuk
mengolesi bagian yg gatal:
4. Mengajurkan minum cukup air putih,
sayuran dan buah.
5. Menganjurkan menggunakan lotion.
6. Mengganjurkan mandi 3x sehari
menggunakan sabun dan air mengalir.
7. Mengobservasi implementasi 2

EVALUASI ASKEP INDIVIDU

NO TANGGAL / DX KEP EVALUASI TTD

JAM

1. 11 Agustus Gangguan S : -Klien mengatakan gatal di bagian

2. 2020 / jam integritas kulit b.d punggung.
08.00 kelembaban d.d O : -klien tampak kesakitan
3. 11 Agustus kemerahan -klien tampak meringis.
2020 / jam -kulit klien tampak kemerahan.
14.00 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Menghindari penyebab dari
gangguan integritas kulit.
2.Membersihkan bagian perineal
menggunakan air hangat.
3. Menggunakan minyak alami untuk
mengolesi bagian yg gatal:
4. Mengajurkan minum cukup air putih,
sayuran dan buah.
5. Menganjurkan menggunakan lotion.
 6. Mengganjurkan mandi 3x sehari
menggunakan sabun dan air mengalir.
S : -klien mengatakan gatal sedikit
berkurang.
O : -Kulit klien tampak kemerahan
A : Masalah teratas sebagian.
11 Agustus P : Intervensi dilanjutkan
2020 / jam 1. Menghindari penyebab dari
18.00 WIB gangguan integritas kulit.
2.Membersihkan bagian perineal
menggunakan air hangat.
3. Menggunakan minyak alami untuk
mengolesi bagian yg gatal:
4. Mengajurkan minum cukup air putih,
sayuran dan buah.
5. Menganjurkan menggunakan lotion.
6. Mengganjurkan mandi 3x sehari
menggunakan sabun dan air mengalir.
S : -Klien mengatakan gatal berkurang
O : - Kulit masih tampak kemerahan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Menghindari penyebab dari
gangguan integritas kulit.
2.Membersihkan bagian perineal
menggunakan air hangat.
3. Menggunakan minyak alami untuk
mengolesi bagian yg gatal:
4. Mengajurkan minum cukup air putih,
sayuran dan buah.
5. Menganjurkan menggunakan lotion.
6. Mengganjurkan mandi 3x sehari
menggunakan sabun dan air mengalir.
Lampiran : 4
FORMAT ASKEP KELOMPOK
Target group :

I. Identitas

II Riwayat kesehatan

III Status Fisiologis

IV Psikososial Spiritual

V Lingkungan

VI Perilaku

VII Informasi Penunjang

ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data Subjektif

Data Objektif

PRIORITAS MASALAH (SKORING)

Versi 1 skoring:
MASA Resiko Resiko Potensiu Minat Sesuai Kemungk Temp Dana wakt fasilit Petu TO PRIO
LAH terjadi Parah ntuk masy. Program inan at u as gas TAL RI
KESEHA PenKes Pemerint diatasi NILAI TAS
TAN ah

A B C D E F G H I J K

Ket: skore 1-5, skor ditambah

1:sangat rendah, 2: rendah, 3: cukup, 4: tinggi, 5: sangat tinggi
Versi 2 skoring:

No Masalah kes Perhatian Point Tingkat Kemungkinan Total Prioritas

Masyarakat prevalensi Bahaya untuk dikelola
 Keterangan: skore 1-4, skor dikalikan
Prioritas masalah, kriteria skala prioritas

 Perhatian masyarakat, yang meliputi pengetahuan, sikap, keterlibatan emosi masyarakat terhadap masalah
kesehatan yang dihadapi dan urgensinya untuk segera ditanggulangi.

 Prevalensi, yang menunjukan jumlah kasus (masalah) yang ditentukan pada saat tertentu

 Beratnya masalah, adalah seberapa jauh masalah tersebut dapat menimbulkan gangguan terhadap kesehatan
masyarakat

 Kemungkinan masalah untuk dikelola

1:sangat rendah, 2: rendah, 3: cukup, 4: tinggi

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep Tujuan NOC NIC

PLAN OF ACTION

Masalah
Tujuan Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Dana PJ
Kesehatan

EVALUASI HASIL

No Masalah kes Kegiatan Evaluasi Analisa SWOT (Isinya Faktor

pendukung & penghambat)

1 hipertensi Penyuluhan kes tentang Kegiatan Faktor pendukung

- -
hipertensi dilaksanakan Kegiatan di support oleh
/hari/tanggal/jam.... kader dn pokjakes warga
Materi yang ................
-
diberikan tentang
hipertensi
Kehadiran peserta Faktor penghambat
- -
80% (40 orang) Cuaca, pengeras suara,
Hasil evaluasi: keterbatasan waktu.....
-
peningkatan
 pengetahuan lansia
tentang hipertensi
meningkat yaitu
baik sebanyak
78%.
Foto kegiatan
-
..............

RENCANA TINDAK LANJUT

Penanggung
Masalah Kesehatan Tujuan Kegiatan Sasaran Waktu Dana
Jawab