FORMAT PENGKAJIAN PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

A. DATA INTI KOMUNITAS

1. Riwayat atau Sejarah Wilayah
a. Bagaimana riwayat berdirinya wilayah, sudah berapa lama, dll
................................................................................................................................................................
b. Wilayah-wilayah yang diyakinioleh penduduk setempat memiliki nilai mistik
................................................................................................................................................................
c. Observasi kondisi bangunan yang ada di wilayah
d.
e. tersebut
................................................................................................................................................................
f. Batas wilayah (utara, selatan, barat, timur)
................................................................................................................................................................
2. Nilai dan Keyakinan yang Dianut Masyarakat
a. Nilai-nilai dan keyakinan yang dianut masyarakat terkait pola kebiasaan
................................................................................................................................................................
b. Norma yang berlaku di masyarakat
................................................................................................................................................................
c. Identifikasi tentang pola budaya yang banyak diyakini masyarakat terkait dengan kesehatan
................................................................................................................................................................
3. Agama
a. Apakah terdapat masjid, gereja,
dll.........................................................................................................
b. Apakah homogen....................................................................................................................................
4. Demografi
a. Komposisikeluarga yang tinggal dalam satu rumah :
b. N L/ Suku Status Posisi di
Tipe o Nama P
Umur
Bangsa Marital
Pendidikan Pekerjaan Agama
keluarga
Ket

keluarga : *) Keluarga kecil atau *) Keluarga besar ------- (pilih salah satu yang cocok)
5. Statistik Vital
a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
1) Ya, ................ orang (Sebutkan berapa orang)
2) Tidak
b. Apakah ada anggota keluarga yang baru (lahir) dalam satu tahun ini ?
1) Ya, ................ orang (Sebutkan berapa orang)
2) Tidak
 c. Kesakitan
1) Daftar anggota keluarga yang sakit/memiliki keluhan penyakit/kelainan1 sampai 6 bulan terakhir:
Keluhan/ Pengobatan
N
Nama Penyakit/
o Tidak Dokter/Petugas Puskesmas/
Kelainan Kader Dukun Alternatif
berobat Kes lainnya RS

2) Apakah pada saat berobat menggunakanKartu Sehat/Jamkesmas/BPJS

a) Ya
b) Tidak
d. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
N
Nama Umur Saat Meninggal Pengobatan Penyebab Kematian
o

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari
e. Apakahada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok?
1) Ya, ...................... orang, yaitu....................................(Sebutkan berapa orang dan siapa saja)
2) Tidak
f. Apakah semua anggota keluarga mempunyai kebiasaan olahraga rutin?
1) Ya
2) Tidak, hanya............... orang, yaitu....................................(Sebutkan berapa orang dan siapa saja)

B. DATA SUBSISTEM KOMUNITAS

1. Lingkungan fisik
a. Perumahan
1) Jenis bangunan rumah :
( ) Permanen ( )Semi permanen ( ) Tidak permanen ( ) Lainnya..............................
2) Kepemilikan rumah :
( ) Milik sendiri ( ) Mengontrak ( ) Sewa bulanan ( ) Lainnya.............................
3) Jenis atap rumah :
( ) Sirap ( ) Seng ( ) Genteng ( ) Lainnya..............................
4) Jenis ventilasi rumah :
( )Jendela ( ) Kisi-kisi ( ) Tidak ada ( ) Lainnya..............................
 5) Ukuran ventilasi rumah :
( ) Besar ( ) Sedang ( ) Kecil ( ) Lainnya..............................
6) Kondisi kelembaban rumah dan kamar tidur :
( ) Sangat lembab ( ) Lembab ( ) Panas ( )Lainnya........................
7) Jenis lantai rumah :
( ) Keramik ( ) Tegel ( ) Semen ( ) Lainnya.........................
8) Kondisi fisik luar rumah yang mengganggu :
( ) Kepadatan ( ) Polusi ( ) Sampah ( ) Lainnya................................
9) Kepadatan hunian (perbandingan jumlah penghuni dengan luas ruangan, kepadatan hunian
rumah):
( )Luas ruangan minimal 10 m2 untuk 1 orang
( )Luas ruangan 10m2 untuk lebih dari 1 orang
( ) Lainnya................................................................
b. Jamban
1) Apakah keluarga memiliki jamban sendiri?
( ) Ya ( ) Tidak, menggunakan jamban milik..................................
2) Bagaiman kondisi fasilitas jamban?
( ) Baik ( ) Buruk ( ) Lainnya.............................
3) Lokasijamban yang digunakan
( ) Didalam rumah ( ) Diluar Rumah
4) Berapa jarak sumber air dengan jamban tersebut
( ) < dari 10 meter ( ) > dari 10 meter
c. Sumber Air
1) Sumber air untuk masak dan minum
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Air mineral ()
Lainnya..................
2) Jika menggunakan sumber air untuk minum dari PAM atau sumur, maka sebelumnya
( )Dimasak ( ) Tidak
3) Sumber air untuk mandi/mencuci
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Sungai ()
Lainnya..................
4) Jarak sumber air dengan septic tank
( ) < 10 m ( ) > 10 m
5) Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Gentong ( ) Ember ()
Lainnya..................
6) Kondisi tempat penampungan air
( ) Terbuka ( ) Tertutup
7) Kondisi air dalam penampungan
( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Tidak berasa/ berwarna/berbau
8) Ada jentik nyamuk di dalam penampungan air
( ) Ya ( ) Tidak
d. Pembuangan Sampah dan Limbah
1) Dimana keluarga membuang sampah
( ) Sungai ( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Sembarang tempat ()
Lainnya..................
2) Penampungan sampah sementara
( ) Ada, keadaannya..................... (sebutkan terbuka atau tertutup) ( ) Tidak ada/
berserakan
3) Jarak dengan rumah
( ) Dekat (< 5 m) ( ) Jauh (> 5 m)
 4) Bagaimana sistem pembuangan air kotor ?
( ) Sistem peresapan tertutup ( ) Sistem peresapan terbuka
( ) Dibuang diselokan/sungai/kolam ( ) Dibuang sembarangan tanpa saluran
e. Sumber Pencemaran
1) Apakah ada sumber pencemaran di dekat rumah ?
( ) Ada, yaitu................................... ( ) Tidak ada
2) Berapa jarak dari rumah kesumber polusi/pencemaran tersebut ?
( ) < dari 10 m ( ) > dar 10 m
3) Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut
( ) Ada, berupa................................................. ( ) Tidak ada
f. Kandang Ternak
1) Kepemilikan kandang tenak
( ) Tidak ( ) Ya, jenisnya…………..................
2) Bila Ya, letak kandang tersebut
( ) Dalam rumah ( ) Di luar rumah
3) Kondisi kandang tersebut
( ) Terawat ( ) Tidak terawat
2. PelayananKesehatan
a. Upaya yang biasanya dilakukanuntukmengatasimasalahkesehatan :
1) Pergi ke sarana pelayanan kesehatan 3) Pergi ke dukun
2) Pergi ke pengobatan alternatif 4) Lainnya..........................................
b. Saranakesehatanterdekat danseringdigunakan untuk pengobatan:
1) Puskesmas 2) RS 3) Dokter/perawat/bidanpraktek 4) Lainnya.............
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
( ) Beli obat bebas ( ) Jamu ( ) Lainnya........................................
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
( ) Kartu sehat/Jamkesmas/BPJS ( ) Tabungan ( ) Dana sehat ( ) Lainnya........................
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
( ) Jalan kaki ( ) Becak ( ) Kendaraan umum ( ) Kendaraan pribadi ( ) Lainnya.......................
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
( ) < 1 Km ( ) 1- 2 Km ( ) 2- 5 Km ( ) > 5 Km
3. Komunikasi
a. Apakah terdapat area dimana orang berkumpul?
( ) Ya, di ................ (Sebutkan nama areanya) ( ) Tidak
b. Apakah surat kabar masuk ke wilayah tersebut?
( ) Ya, yaitu ................ (Sebutkan nama surat kabarnya) ( ) Tidak
c. Apakah sarana TV dan radio ada di wilayah tersebut?
( ) Ya ( ) Tidak
d. Apa jenis komunikasi yang digunakan untuk menyebarluaskan informasi pada masyarakat atau
mengumpulkan masyarakat untuk berpartisipasi dalam suatu kegiatan di wilayah tersebut?
...................................................................................................................................................................
4. Ekonomi
a. Pekerjaan
( ) Bekerja, jenisnya.....................................................................................................................
Jenis upah/gaji yang diterima : ( ) Harian ( ) Bulanan ( ) Tidak tentu ( )Lainnya...............
( ) Tidak bekerja
b. Jumlah rata-rata pendapatan keluarga dalam sebulan .................................................................
c. Jumlah pengeluaran keluarga dalam sebulan...............................................................................
d. Kepemilikan tabungan :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Lainnya..............................
5. Sosial/Politik
a. Perkumpulan yang dikutiolehanggota keluarga:
 ( ) Ormas ( ) Organisasi sosial ( ) Organisasi politik ( ) Lainnya..........................
b. Apakah masyarakat dilibatkan dalam pengambilan keputusan untuk wilayah....................................

6. Rekreasi
a. Jenisrekreasi yang biasadilakukan bersamaanggotakeluarga :
( ) Nonton TV( ) Berkunjungke rumah saudara ( ) Berkunjungketempatwisata ( ) Lainnya........
b. Dimana tempat anak-anak
bermain............................................................................................................
c. Apakah ada fasilitas rekreasi yang digunakan masyarakat umum di wilayah tersebut?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Lainnya..............................
7. Transportasidan Keamanan
a. Jenis transportasi yang tersedia dan digunakanoleh masyarakat :
( ) Angkutan Kota/Pedesaan ( ) Ojeg ( ) Delman ( ) Lainnya...............................
b. Bagaimana fasilitas perlindungan untuk masyarakat (polisi, kebakaran, sanitasi)?
...................................................................................................................................................................
c. Bagaimana kejadian kriminalitas, apakah penduduk merasa aman?
...................................................................................................................................................................
8. Pendidikan
a. Apakah terdapat sarana pendidikan di wilayah tersebut?
( ) Ya, apa saja sebutkan dan berapa jumlahnya..................................................................................
b. Bagaimana masyarakat memandang sarana pendidikan?
...................................................................................................................................................................
c. Bagaimana tingkat pendidikan masyarakat?
...................................................................................................................................................................

C. PERSEPSI
1. Masyarakat
Bisa ditanyakan pada beberapa keompok masyarakat yang berbeda (lansia, remaja, pekerja, buruh, ibu
rumah tangga atau pegawai), apa jawaban mereka mengenai :
a. Bagaimana perasaan masyarakat tentang diri mereka?
...................................................................................................................................................................
b. Apakah masyarakat merasa memiliki suatu kekuatan untuk dapat mengembangkan diri lebih baik?
...................................................................................................................................................................
2. Petugas kesehatan
Bisa ditanyakan pada petugas kesehatan puskesmas di wilayah kerja komunitas tersebut (perawat, bidan,
dokter, kepala puskesmas, dsb), apa jawaban mereka mengenai :
a. Pernyataan secara umum tentang kesehatan masyarakat
...................................................................................................................................................................
b. Apa yang menjadi kekuatan komunitas di wilayah tersebut
...................................................................................................................................................................
c. Apa masalah atau resiko masalah yang dapat diidentifikasi
...................................................................................................................................................................
D. DATA TAMBAHAN KOMUNITAS
1. Perilaku terhadap Kesehatan
a.Kebiasaan mandi dan gosok gigi
1) Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari
( ) Tidak pernah ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) Lainnya.................................
2) Dimana anggota keluarga mandi ?
( ) Kamar mandi sendiri ( ) kamar mandi umum ( ) Lainnya.................
3) Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
4) Apakah anggota keluarga gosok gigi ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak

5) Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi ?

( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
6) Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari
( ) Tidak pernah ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) Lainnya.................................
7) Apakah semua anggota keluarga menggunakan sikat gigi yang sama ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
b. Kebiasaan buang air besar
1) Dimanakah anggota keluarga biasanya buang air besar ?
( ) Kolam/sungai ( ) Sembarang tempat ( ) Angsatrin ( ) Lainnya......................
c. Kebiasaan mengambil air minum
1) Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
( ) Mata air/sungai ( ) Sumur keluarga ( ) Sumur umum ( ) PAM ( ) Lainnya..................
2) Apakah air dimasak sebelum diminum ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
d. Kebiasaan ganti pakaian
1) Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/ sekolah
( ) Tiap hari ( ) Tiap 2 hari sekali ( ) Lainnya................................
2) Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian sehari-hari di rumah ?
( ) Tiap hari ( ) Tiap 2 hari sekali ( ) Lainnya................................
e. Kebersihan rumah
1) Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) Lainnya.............................
2) Berapa kali membersihakan tempat penanpungan air
( ) Tiap hari ( ) Seminggu sekali ( ) Sebulan sekali ( ) Tidak tentu ( ) Lainnya.....................
f. Kebiasaan makan keluarga
1) Makanan pokok sehari-hari keluarga.....................................…………........................
2) Jenis lauk pauk yang dimakan sehari-hari keluarga.....................................…………..
3) Apakah ada sayuran dalam menu makanan keluarga?
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
4) Apakah keluarga makan buah-buahan setiap hari ?
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
5) Apakah keluarga mengkonsumsi susu ?
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
6) Berapa kali kebiasaan makan keluarga dalam sehari ?
( ) 1 kali sehari ( ) 2 kali sehari ( ) Lainnya..............................
7) Bagaiman cara menghidangkan makanan ?
( ) Tertutup ( ) Terbuka ( ) Kadang-kadang
8) Apakah ada pantangan makan dalam keluarga ?
 ( ) Ada, apa (sebutkan)................................ ( ) Tidak
9) Bagaiman kebiasaan mencuci sayuran untuk dimakan keluarga?
( ) Dicuci baru dipotong ( ) Dipotong baru dicuci ( ) Tidak dicuci ( )
Lainnya.............................
10)Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanansehari-hari
( ) Ya ( ) Tidak
2. Data Kesehatan Khusus
a. Bila dalam Keluarga terdapat PUS (Pasangan Usia Subur)
1) Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS
( ) Ya, yaitu...................................... ( ) Tidak
2) Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan alat kontrasepsi)
( ) Ya, jenis kontrasepsi yang digunakan......................... ( ) Tidak, alasannya.............................
3) Berapa usia PUS saat ini ?
...........................................................................................
4) Darimana PUS mendapatkan informasi tentang KB?
( ) Petugas kesehatan ( ) Media elektronik ( ) Media massa ( ) Lainnya........................
5) Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit, dengan keluhan/diagnosa medisnya.......................................
6) Bila sakit, tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) Pergi ke pelayanan kesehatan ( ) Beli obat warung ( ) Didiamkan saja ( ) Alternatif
b. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Hamil
1) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
( ) Tidak ( ) Ada, kehamilan ke.......................................
2) Bila Ya, umur kehamilan trimester
( ) 0-3 bulan (trimester I) ( ) 4- 6 bulan (trimester II) ( ) 7- 9 bulan (trimester III)
3) Berapa usia kehamilan ibu saat ini
( ) < 20 tahun ( ) 20 – 35 tahun ( ) > 35 tahun
4) Berapa peningkatan BB ibu selama kehamilan saat ini (khusus bumil trimester III)
( ) < 9 Kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg ( ) Lainnya..............................
5) Berapa kali ibu makan setiap hari?
( ) 3 kali makan pokok ditambah selingan ( ) 3 kali makan pokok tanpa selingan
( ) < 3 kali makan pokok tanpa selingan ( ) Lainnya..........................................
6) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ke pelayanan kesehatan?
( ) Tidak, alasannya.............................. ( ) Ya, yaitu di................................ (sebutkan tempatnya)
7) Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Lainnya.............................
8) Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan?
( ) Tidak, penyebabnya adalah................................... ( ) Ya
9) Bila Ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan?
( ) Lengkap (2 kali) ( ) Tidak lengkap (1 kali)
10)Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit
11)Penyakit/keluhan yang dirasakan ibu selama kehamilan?
( ) Lemah, letih, lesu ( ) Mual, muntah ( ) Pusing ( ) Lainnya.................
c. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Nifas
1) Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan?
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dukun terlatih ( ) Lainnya.................................
2) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan nifas?
( ) Tidak ( ) Ya, informasi yang didapatkan seputar...................................
3) Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit
4) Bila ibu nifas dalam keadaan sakit, keluhan/diagnosa medisnya........................................
d. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Menyusui
1) Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui?
( ) Tidak ( ) Ya
2) Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya?
( ) Tidak, alasannya karena................. ( ) Ya, lama menyusui sampai anak berumur ..............
bulan
3) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI?
( ) Tidak ( ) Ya, jenis informasi yang didapatkan tentang...................................
4) Apakah ibu pernah memberikan kolostrum/susu yang pertama kali keluar pada bayi segera setelah
melahirkan?
( ) Ya ( ) Tidak, alasannya karena...................................
5) Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif?
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan ( ) Lainnya.............................................
6) Sampai usia berapa anak diberi ASI (disapih)?
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan ( ) Lainnya.............................................
7) Keluhan ibu/diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui.........................................................
e. Bila dalam Keluarga terdapat Balita (0-5 tahun)
1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
( ) Tidak ( ) Ya, sebanyak.................... orang (sebutkan berapa orang)
2) Apakah setiap bulan balita yang ada di rumah selalu dibawa ke posyandu?
( ) Tidak, alasannya karena........................... ( ) Ya ( ) Kadang-kadang
3) Apakah anak ibu sudah diimunisasi
( ) Tidak, alasannya karena............................ ( ) Ya
4) Jenis imunisasi yang sudah didapatkan balita ibu
( ) Polio…...kali ( ) BCG ( ) DPT…...kali ( ) Hepatitis ( ) Campak ( )
Lainnya.................
5) Apakah keluarga membawa balita untuk dilakukan penimbangan?
( ) Tidak, alasannya karena........................... ( ) Ya ( ) Kadang-kadang
6) Apakah balita ibu mempunyai KMS?
( ) Ya ( ) Tidak, alasannya karena....................................
7) Hasil penimbangan di KMS saat terakhir kali, berat badan anak berada pada
( ) Di daerah garis hijau ( ) Diatas garis hijau sampai kuning
( ) Di bawah garis titik-titik ( ) Di bawah garis merah ( ) Lainnya.................................
8) Apakah setiap hari anak balita mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan?
( ) Tidak, alasannya karena........................... ( ) Ya ( ) Kadang-kadang
9) Bagaimana kondisi anak balita saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit
10)Bila anak balita dalam keadaan sakit, keluhan/diagnosa medisnya........................................
 Tabel Status Gizi dan Imunisasi pada Anak Balita
N Nama Anak Umur BB Status Gizi KMS Jenis Imunisasi Ket
o
Garis Garis Ga Garis B DP DP DP Po Po Po Po Cam H H H
Me Ku ris Kuning C T T T lio lio lio lio pak e e e
rah ning Hi diatas G 1 2 3 1 2 3 4 p p p
jau Hijau 1 2 3

f. Bila dalam Keluarga terdapat Anak Usia Prasekolah dan Usia Sekolah
1) Apakah dalam keluarga mempunyai anak usia prasekolah (5-6 tahun) dan atau usia sekolah (6-12
tahun)?
( ) Ya, usia anak saat ini............................................................... sebanyak..............................
orang
( ) Tidak
2) Pendidikan anak berada pada tingkat (TK/SD/tidak sekolah,
sebutkan)..............................................
3) Kegiatan anak di luar sekolah?
( ) Keagamaan, yaitu................................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Olahraga, yaitu....................................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Lainnya, yaitu......................................................... (sebutkan jenisnya)
4) Apakah ada anak yang menderita penyakit?
( ) Ya, .................................................... (sebutkan jenis penyakitnya)
( ) Tidak
5) Jika jawaban “Ya”, sudahkah anak dibawa berobat?
( ) Sudah, ke........................................................... (sebutkan dibawa kemana)
( ) Belum, alasannya..............................................................
6) Bagaimana penggunaan waktu luang anak?
( ) Bermain musik ( ) nonton TV ( ) rekreasi ( ) Lainnya.............................
g. Bila dalam Keluarga terdapat Anak Remaja (12-20 tahun)
1) Apakah dalam keluarga mempunyai anak remaja?
( ) Ya, usia anak saat ini............................................................... sebanyak..............................
orang
( ) Tidak
2) Pendidikan anak berada pada tingkat (SLTP/SLTA/Kuliah/tidak sekolah, sebutkan)........................
3) Kegiatan anak remaja di luar sekolah?
( ) Keagamaan, yaitu................................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Olahraga, yaitu....................................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Lainnya, yaitu......................................................... (sebutkan jenisnya)
2) Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah?
..................................................................................................................................................
3) Kebiasaan yang dimiliki anak remaja?
( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) Narkoba ( ) Lainnya...................................
4) Bagaimana penggunaan waktu luang anak?
( ) Bermain musik ( ) nonton TV ( ) rekreasi ( ) Lainnya.............................
5) Bagaimana kondisi anak remaja saat ini?
 ( ) Sehat ( ) Sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya...........................................
h. Bila dalam Keluarga terdapat Usia Dewasa (20-55 tahun)
1) Apakah dalam keluarga terdapat usia dewasa?
( ) Ya, usia saat ini............................................................... sebanyak.............................. orang
( ) Tidak
2) Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah........................................................
3) Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya...........................................
i. Bila dalam Keluarga terdapat Lansia (> 55 tahun)
1) Apakah dalam keluarga terdapat lansia?
( ) Ya, usia saat ini............................................................... sebanyak.............................. orang
( ) Tidak
2) Apakah ada lansia memiliki penyakit atau faktor resiko menderita penyakit?
( ) Ada, yaitu ( ) Jantung ( ) Diabetes ( ) Hipertensi ( ) Lainnya......................
( ) Tidak ada
3) Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir?
( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya...................................... ( ) Tidak pernah
4) Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan tekanan darah dalam 3 bulan terakhir?
( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya...................................... ( ) Tidak pernah
5) Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan umum (genaral check up) dalam 3 bulan terakhir?
( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya...................................... ( ) Tidak pernah
6) Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya...........................................
7) Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia tersebut?
( ) Berobat ke pelayanan kesehatan ( ) Beli obat warung ( ) Didiamkan saja ( ) Lainnya.............
8) Digunakan untuk apakah waktu senggangpada lansia sehari-hari?
( ) Keagamaan, yaitu................................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Olahraga, yaitu....................................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Lainnya, yaitu......................................................... (sebutkan jenisnya)
9) Apakah sudah ada posyandu lansia di wilayah tempat tinggal saudara?
( ) Ada ( ) Belum
10)Jika ada, apakah lansia ikut terlibat aktif dalam kegiatan posbindu tersebut?
( ) Tidak, alasannya........................................... ( ) Ya...........kali/bulan
11)Bila belum ada, apakah perlu dibentuk posyandu lansia?
( ) Ya, alasannya...............................................................................
( ) Tidak, alasannya...........................................................................
12)Untuk pengkajian selanjutnya yang lebih lengkap dapat menggunakan format pengkajian gerontik
j. Bila dalam Keluarga terdapat masalah psikososial
1) Apakah dalam keluarga ada yang mengalami masalah gangguan jiwa?
( ) Ada, yaitu............................... (sebutkan siapa) ( ) Tidak
2) Bila ada, sebutkan gangguannya berupa apa?
( ) Stress ( ) Menarik diri ( ) Depresi ( ) Lainnya.............................
3) Bila ada, kondisinya saat ini............................................................ (sebutkan seperti apa)
4) Apa yang dilakukan untuk mengatasinya/mengobatinya?
( ) Di bawa ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Lainnya...............................