POLIKLINIK Tanggal 14 Juli 2020

KASUS 1
DATA Pasien : Tn. SP, 53 tahun, 160 cm, 70 kg

Diagnosis : DYSPEPSIA

KU : Nyeri ulu hati

AT : Seorang pasien datang poliklinik dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, nyeri
terasa teriris, mual (+) riwayat muntah (+) sendawa (+) flu (-) batuk (-) riwayat penyakit yang sama
sebelumnya (+) riwayat makan pedis (+) dan suka menahan lapar(+) riwayat hipertensi (-) riwayat
diabetes melitus (-), riwayat alergi (-) riwayat minum obat (+).

PEMRIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi cukup/composmentis

Tanda Vital

BP : 110/80

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,5 C

Mata : Anemis (-), ikterik (–)

Leher : pembesaran kelenjer getah bening (-)

Mammae : simetris kanan- kiri, merah (-), pus (-)

Thoraks : Rh/Rh -/-, Wheezing -/-, Bunyi Jantung I/II murni regular

Abdomen

Inspeksi; benjolan (-), udem (-)

Auskultasi : peristaltic (+) kesan normal

Palpasi : Nyeri tekan epigstrium (+)

Perkusi : Tympani

Ektremitas : edema -/-

PENATALAKSAAN
Ranitidin tab 150 mg 2 x 1

Omeprazole tab 20 mg 2 x 1

B compleks tab 1 x 1

KASUS 2

Diagnosis Infeksi Saluran Pernapasan Akut (An. CH , 1,3 thn, BB 10 kg, PB 78 cm)

Data ringkasan penyakit :

Keluhan Utama : Demam

Anamnesis Terpimpin :

Seorang pasien anak diantar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam yang
naik turun, biasanya meningkat pada sore hari, batuk berlendir (+), Flu (+), sesak (-) mual (-) muntah
(-) nafsu makan baik (+) BAB normal (+) BAK normal (+) riwayat minum alergi (-), Riwayat
imunisasi lengkap sesuai umur (+), riwayat minum obat (+).

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

Tanda Vital :

BP : 90/70 mmHg

HR : 121 x/i

RR : 24 x/i

T : 37,9 C

Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-

Bibir : Normal

Jantung : BJ I/II murni, bising (-)

Paru : BP : vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-, Retraksi (-)

Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal

Genital : dbn

Extremitas : edema (-) akral hangat

PENATALAKSAAN

Paracetamol Syrup 120 mg 3 x 1 cth

Puyer Batuk 3 x 1

KASUS 3

DATA : Tn. RA 45 th, 172 cm, 66 kg

Diagnosis : VULNUS SCISUM

Pasien masuk dengan keluhan luka pada telapak kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, luka disebabkan oleh
teriris oleh kerang saat melaut, nyeri (+), sedikit darah (+) demam (-) nyeri kepala (-)riwayat
pengobatan (-), riwayat hipertensi (-) riwayat Diabetes melitus (-) nafsu makan baik, BAB dalam
batas normal, BAK dalam batas normal.

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : ringan /Kompos Mentis/Status Gizi baik.

Primary survey :

A: Clear, paten

B : RR 22x/i, spontan, reguler, simetris, Perkusi sonor

C : TD : 120/80 mmHg, nadi reguler.

D : Isokor 2,5 mm, rctl +/+ rcl +/+ , GCS E4V5M6 (Kompos mentis)

E : S : 36.8 derajat celcius

Secondary survey :

Look : Luka iris pada telapak kaki kiri dengan tepi luka warna hitam dan rata, dasar luka sedikit kotor,
panjang 7 cm, lebar 3 cm , dalam 2 cm

Feel : Palpasi nadi perifer (+), Stabilitas sendi baik (+), Krepitasi (-), fungsi sensori baik (+), Nyeri
tekan (+),

Move : ROM ( range of motion) pasif dan aktif baik (+)

Status generalis :

Mata : Anemis -/- ikterus -/-

Paru : Rh-/- wh -/-, sonor

Jantung : BJ I/II murni reguler, murmur (-)

Abdomen : Peristaltik ada kesan normal, timpani.

Ektremitas : Luka iris di telapak kaki kiri.

Penatalaksanaan

Debridement

Penjahitan Luka (Hecting)

Amoxicilin tab 500 mg 3 x 1

Asam Mefenamat tab 500 mg 3x1

B complex tab 1 x 1

KASUS 4

DATA : An. Mo 7 th, 122 cm, 23 kg

Diagnosis : VULNUS PUNCTUM

Pasien masuk dengan keluhan luka pada telapak kaki kiri sejak 3 hari yang lalu, luka disebabkan oleh
tertusuk kayu, sedikit nyeri (+),darah (-) demam (-) nyeri kepala (-)riwayat pengobatan (-), riwayat
hipertensi (-) riwayat Diabetes melitus (-) nafsu makan baik, BAB dalam batas normal, BAK dalam
batas normal.

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : ringan /Kompos Mentis/Status Gizi baik.

Primary survey :

A: Clear, paten

B : RR 22x/i, spontan, reguler, simetris, Perkusi sonor

C : TD : 100/80 mmHg, nadi reguler.

D : Isokor 2,5 mm, rctl +/+ rcl +/+ , GCS E4V5M6 (Kompos mentis)

E : S : 36.8 derajat celcius

Secondary survey :

Look : Luka tusuk pada telapak kaki kanan dengan kedalaman 2 cm,
Feel : Palpasi nadi perifer (+), Stabilitas sendi baik (+), Krepitasi (-), fungsi sensori baik (+), Nyeri
tekan (+). Tidak ada tanda radang (-)

Move : ROM ( range of motion) pasif dan aktif baik (+) baik.

Status generalis :

Mata : Anemis -/- ikterus -/-

Paru : Rh-/- wh -/-, sonor

Jantung : BJ I/II murni reguler, murmur (-)

Abdomen : Peristaltik ada kesan normal, timpani.

Ektremitas : Luka tusuk di telapak kaki kiri.

Penatalaksanaan

Cros insisi dan biarkan tetap terbuka

Jaga Hygine luka.

Paracetamol tab 500 mg 3 x ½ tab sehari

Asam mefenamat tab 500 mg 3 x ½ tab sehari

Vit c 1 x 1 tab

KASUS 5

Data Pasien : an.AH, 5 thn, BB 11 kg, TB 110 cm.

Diagnosis Skabies + infeksi sekunder dd DKA

Seorang pasien anak diantar oleh tantenya ke poli umum dengan keluhan luka pada tangan dan kaki,
sejak satu tahun lalu, dan memberat 1 minggu ini, awal nya luka tampak kecil dan disertai gatal lama
kelamaan semakin membesar, nyeri (+), gatal malam hari (+) demam (-) sakit kepala (-) mual (-)
muntah (-) terdapat riwayat berobat (+) namun tidak ada perubahan dan tambah membesar, riwayat
alergi tidak diketahui, riwayat asma tidak diketahui, riwayat penyakit yang sama dikeluarga (-) nafsu
makan baik, BAB dan BAK dalam batas normal.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit sedang, gizi cukup, compos mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,70C

Status Generalisata
Mata : Anemis (-), ikterik (–)

Leher : pembesaran kelenjer getah bening (-)

Mammae : simetris kanan- kiri, merah (-), pus (-)

Thoraks : Rh/Rh -/-, Wheezing -/-, Bunyi Jantung I/II murni regular

Abdomen

Inspeksi; benjolan (-), udem (-)

Auskultasi : peristaltic (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan epigstrium (-) masa tumor (-)

Perkusi : tympani

Ektremitas : edema -/-

Pemeriksaan Dermatologis
Distribusi : Lokalisata
Lokasi : Tangan : Sela-sela jari tangan, jari-jari tangan, telapak tangan kanan dan kiri
Kaki : sela-sela jari kaki, jari-jari tangan, telapak tangan kanan dan kiri.
Lesi : Multiple, sirkumkrip, bulat,basah sebagian menimbul ukuran terbesar 1,8 x 2,1 x 1,6 cm dan
ukuran terkecil 0,2 x 0,2 x 0,1 dan sebagian tidak menimbul dengan ukuran 2 x 4 dan ukuran terkecil
0,2 x 0,3 cm.
Efloresensi : Makula eritem, papul, pustul, vesikel, krusta, erosi.

Penatalaksanaan
Nonmedis
Mandi air hangat , hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan
Pengobatan yang diberikan sebaiknya diolesi sebelum tidur
Ganti pakaian, handuk, sprei yang digunakan dan selalu direndam dengan air panas
Medikamentosa
Topikal : Permetrin cream 1 % 1 x 1 malam (diamkan selama 10 jam bilas pagi hari)
Cetirizine tab 10 mg 1 x 1
Amoxicilin 500 mg 1 x ½ tab sehari
Hidrocortison salp 2,5 % 3 x 1 ue

KASUS 6
Data Pasien : An. Am, 53 thn, BB 40 kg, 154 cm

Diagnosis : Gout / Artritis akibat obat TB

Keluhan Utama : nyeri kedua lutut

Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 2 hari yang lalu, dan sedikit kaku pada
pagi hari, demam (+) nyeri kepala (-) mual (-)muntah (-) flu (-) batuk (+) tidak berlendir pasien
konsumsi obat TB berjalan 1 bulan yang lalu, Post Pungsi pleura 1 bulan lalu(+) , nafsu makan baik
(+),riwayat diabetes melitus (-) riwayat hipertensi (-) alergi obat(-) BAB dan BAK dalam batas
normal.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi cukup/composmentis

Tanda Vital

BP : 120/80

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 37,0 C

Mata : Anemis (-), ikterik (–)

Leher : pembesaran kelenjer getah bening (-)

Mammae : simetris kanan- kiri, merah (-), pus (-)

Thoraks : Rh/Rh -/-, Wheezing -/-, Bunyi Jantung I/II murni regular

Abdomen

Inspeksi; benjolan (-), udem (-)

Auskultasi : peristaltic (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan epigstrium (-)

Perkusi : tympani

Ektremitas : edema -/-, lutut hangat kiri dan kanan, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Asam urat : 8,3 mg/dl

Penatalaksanaan

Hindari makan tinggi purin : Emping, jengkol, kacang2an, jeroan.

Minum obat teratur.

Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 tab

Vit B12 tab 3 x 1 tab