SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :...............................
NIK :...............................
Pekerjaan :...............................
Alamat :...............................
No HP :...............................

Adalah Orang Tua / Wali dari calon Peserta Didik :

Nama :...............................
Tempat, Tanggal Lahir :...............................
NIK :...............................
Asal Sekolah :...............................
Jenis Kelamin :...............................
Agama :...............................
Alamat :...............................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,

1) dokumen yang saya lampirkan pada Pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru
SMA/SMK Kota Balikpapan adalah benar dan asli.
2) calon Peserta Didik Bukan Anak Berkebutuhan Khusus yang seharusnya mendaftar
di Sekolah Inklusi atau Sekolah Pendidikan Luar Biasa
3) memenuhi persyaratan khusus yang ditetapkan untuk Kompetensi Keahlian pada SMK
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila ditemukan data yang tidak
benar/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia menerima sanksi dari panitia berupa
pembatalan keikutsertaan/kelulusan saya pada Penerimaan Peserta Didik Baru SMA/SMK
Kota Balikpapan Tahun Pelajaran 2020/2021.

Balikpapan, Juni 2020

Yang membuat pernyataan

Orang Tua /Wali Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik ,

materai
Rp 6000,-

______________________ ______________________