Analisis Masalah

1. Tn. Agus, 30 tahun, seorang buruh bangunan, sedang menyelesaikan pekerjaan di lantai 2 tiba-
tiba terjadi kebakaran dilantai tersebut, dan api menyambar muka dan lengan Tn. Agus, Tn.
Agus kemudian menyelamatkan diri dengan cara melompat dari lantai 2. Tn. Agus terjatuh
dengan panggul kiri membentur benda keras. Lengan kanan dan kiri mengalami luka bakar dan
terasa nyeri. Tn. Agus juga mengeluh nyeri di panggul kiri dan paha kiri atas. 15 menit
kemudian ia dibawa ke UGD RS tipe C dalam keadaan sadar dan mengeluh suaranya menjadi
parau dan waktu batuk keluar dahak berwarna kehitaman. Menurut istrinya, berat badan Tn.
Agus 60 Kg.
a. Trauma apa saja yang dapat terjadi pada kasus? 1, 5, 9
- Fraktur pelvis : Tn. Agus terjatuh dengan panggul kiri membentur benda keras.
- Trauma ekstremitas (Luka bakar) : Lengan kanan dan kiri mengalami luka bakar
dan terasa nyeri.
- Trauma kulit (Luka Bakar) : Api menyambar muka dan lengan Tn. Agus
- Trauma Inhalasi
b. Bagaimana mekanisme trauma yang dialami oleh Tn. Agus? 2, 6, 10
Trauma Inhalasi
Kebakaran à menyambar wajah à distorsi anatomi/ kompresi eskternal pada
jalan nafas atas à trauma inhalasi à kerusakan mukosa jalan nafas akibat
gas/asap/uap panas yang terhisap à inflamasi à oedem laring à gannguan
silia dalam membersihkan proses jalan nafas à hambatan jalan nafas à suara
parau, dahak berwarna gelap
Trauma pelvis dan femur
Pergeseran fragmen tulang à merusak jaringan sekitar à deformitas à
gangguan fungsi à hambatan mobilitas fisik
Trauma integument
Burn wound injury
During the first day after burn injury, 3 concentric zones of tissue injury characterize a
full-thickness burn: zones of coagulation, stasis, and hyperemia. [21] The central zone of
coagulation has the most intimate contact with the heat source. It consists of dead or dying
cells as a result of coagulation necrosis and absent blood flow. It usually appears white or
charred. The intermediate zone of stasis usually is red and may blanch on pressure,
appearing to have an intact circulation; however, after 24 hours, circulation through its
superficial vessels often has ceased. Petechial hemorrhages may be present. By the third
day, the intermediate zone of stasis becomes white because its superficial dermis is
avascular and necrotic. The outer zone of hyperemia is a red zone that blanches on

1
pressure, indicating that it has intact circulation. By the fourth day, this zone has a deeper
red color. Healing is present by the seventh day.
Transformation of the zone of stasis to coagulation occurs and has been related to many
factors, including progressive dermal ischemia. Experimental studies have implicated
prostaglandins, histamine, and bradykinin as the chemical mediators of this progressive
vascular occlusion. They can produce edema by altering endothelial cell and basement
membrane function to enhance permeability. When this ischemia persists, the zone of
stasis eventually becomes a full-thickness burn injury.
When Robson et al discovered various prostaglandin derivatives in burn wounds, they
suggested that an imbalance in the vasoconstrictive and vasodilatory prostanoids produces
a progressive tissue loss in the zone of stasis. [22] In acute burn wounds, an increased level
of oxygen free radicals, such as xanthine oxidase, appeared to be involved in the formation
of burn edema. This edema formation can be attenuated by pretreatment with xanthine
oxidase inhibitors. [23]

Systemic inflammatory response

In patients whose burns exceed 30% of TBSA, cytokines and other mediators are
released into the systemic circulation, causing a systemic inflammatory response. Because
vessels in burned tissue exhibit increased vascular permeability, an extravasation of fluids
into the burned tissues occurs. Hypovolemia is the immediate consequence of this fluid
loss, which accounts for decreased perfusion and oxygen delivery. In patients with serious
burns, release of catecholamines, vasopressin, and angiotensin causes peripheral and
splanchnic bed vasoconstriction that can compromise in-organ perfusion. Myocardial
contractility also may be reduced by the release of inflammatory cytokine tumor necrosis
factor-alpha.
In deep third-degree burns, hemolysis may be encountered, necessitating blood
transfusions to restore blood loss. A decrease in pulmonary function can occur in severely
burned patients without evidence of inhalation injury from the bronchoconstriction caused
by humoral actors, such as histamine, serotonin, and thromboxane A2. A decrease in lung
and tissue compliance is a manifestation of this reduction in pulmonary function. Burned
skin exhibits an increased evaporative water loss associated with an obligatory concurrent
heat loss, which can cause hypothermia.
A significant proportion of the morbidity and mortality of severe burns is attributable
to the ensuing hypermetabolic response. This response can last as long as a year after injury
and is associated with impaired wound healing, increased infection risk, erosion of lean
body mass, impaired rehabilitation, and delayed integration of the burn patient into society.

2
c. Bagaimana dampak luka bakar terhadap Tn. Agus? 3, 7, 11

Infection

In patients with major burn injuries, infection remains the major cause of death.
Immune consequences of this injury have been identified and are specific deficits in
neutrophil chemotaxis, phagocytosis, and intracellular bacterial killing. Cell-mediated
immunity, as measured by skin testing, also is compromised and has been related to both
decreased lymphocyte activation and suppressive mediators present in the serum of burn
patients. A reduction in immunoglobulin synthesis also has been encountered in these
seriously ill patients.

Burn shock

Severe burn injury causes a coagulation necrosis of tissue that initiates a physiologic
response in every organ system that is directly proportional to the size of the burn. Tissue
destruction results in increased capillary permeability with profound egress of fluid from
the intravascular space to the tissues adjacent to the burn wound. Inordinate amounts of
fluid are lost by evaporation from the damaged surface that is no longer able to retain water.
This increase in capillary permeability, coupled with evaporative water loss,
causes hypovolemic shock.

Other physiologic changes

Other physiologic changes seen with thermal injury are, to a large extent, a response to
diminished circulating blood volume. Immediate cardiovascular response to thermal injury
is a reduction in cardiac output accompanied by an elevation in peripheral vascular
resistance. In the absence of heart disease, ventricular ejection fraction and velocity of
myocardial fiber shortening are actually increased during thermal injury. [26] With
replacement of plasma volume, cardiac output increases to levels that are above normal.
This hyperdynamic state is a reflection of the hypermetabolic flow phase of thermal injury.
Alterations in pulmonary function after burn injury are similar to those seen with other
forms of traumatic injury. Minute ventilation usually increases immediately. After
resuscitation, respiratory rate and tidal volume progressively increase, resulting in minute
ventilation that may be twice normal. Pulmonary vascular resistance also increases after
burn injury, which may be a manifestation of the release of vasoactive amines and other
mediators. [27] This increase in pulmonary vascular resistance may provide a protective
effect during fluid resuscitation by reducing pulmonary capillary hydrostatic pressure and
lowering susceptibility to pulmonary edema. In the absence of inhalation injury, no

3
 significant change occurs in pulmonary capillary permeability after cutaneous thermal
injury. [28]
In the immediate postburn period, glomerular filtration rate and renal blood flow are
reduced in proportion to the reduction in intravascular volume. GI dysfunction also appears
to be proportional to the magnitude of thermal injury. In patients with burned areas in
excess of 25% TBSA, gastroparesis is commonly noted until the third to fifth postburn day.
Burn shock may be complicated by an acute erythrocyte hemolysis caused by both direct
heat damage and by a decreased half-life of damaged red blood cells (RBCs). In major
burns, the RBC mass may be reduced 3-15%. RBCs also exhibit a decreased half-life
because of a microangiopathic hemolytic anemia that may persist for up to 2 weeks.

d. Apa saja penyebab pada luka bakar dan interpretasi pada kasus? 4, 8, 1
o Cairan panas (air, minyak, kuah)
o Api (Bensin, Minyak tanah, Gas LPG)
o Listrik (PLN, Petir )
o Zat kimia (Asam, Basa, Kosmetik )
o Radiasi (Matahari, Radioterapi, Bom)
e. Apa saja klasifikasi luka bakar? 5, 9, 2
1. Keparahan
- Ringan
o Luka bakar derajat II < 15%
o Luka bakar derajat II < 10% pada anak-anak
o Luka bakar derajat III < 1%
- Sedang
o Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa
o Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak
o Luka bakar derajat III < 10%
- Berat
o LB. derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa
o LB. derajat II 20% atau lebih pada anak-anak
o LB. derajat III 10% atau lebih
o LB. mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki, dan genitalia/perineum.
o LB. dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.
2. Waktu/fase
- Akut/fase syok/awal
o Kejadian/ IRD
o Problem pernafasan dan cairan

4
 o Luka
- Subakut
o Dalam perawatan
o Problem luka, infeksi, sepsis
- Kronis
o Setelah berobat jalan
o Problem parut, kontraktur

Sumber : AMERICAN BURN ASSOCIATION

f. Bagaimana mekanisme nyeri pada lengan kanan dan kiri tn. Agus? 6, 10, 3
g. Apa saja yang dapat menyebabkan suara menjadi parau? 7, 11, 4
Kebakaran à menyambar wajah à distorsi anatomi/ kompresi eskternal pada jalan
nafas atas à trauma inhalasi à kerusakan mukosa jalan nafas akibat gas/asap/uap
panas yang terhisap à inflamasi à oedem laring à gannguan silia dalam
membersihkan proses jalan nafas à hambatan jalan nafas à suara parau, dahak
berwarna gelap
h. Bagaimana mekanisme terbentuknya sputum berwarna kehitaman? 8, 1, 5
Kebakaran à menyambar wajah à distorsi anatomi/ kompresi eskternal pada jalan
nafas atas à trauma inhalasi à kerusakan mukosa jalan nafas akibat gas/asap/uap
panas yang terhisap à inflamasi à oedem laring à gannguan silia dalam
membersihkan proses jalan nafas à hambatan jalan nafas à suara parau, dahak
berwarna gelap
i. Apa makna dari berat badan Tn. Agus? 9, 2, 6
Untuk mengetahui resusitasi cairan yang dibutuhkan oleh Tn. Agus
Initiate fluids for ongoing resuscitation and fluid using the Parkland formula
4 mL crystalloid × kg of body weight × (%burn) = mL in first 24 hours,

5
 with half of this total given in the first 8 hours after injury (note that this is the time
from burn, not from presentation to healthcare services).

Example 3.1. In the case of a patient weighing 70kg with a 50% TBSA burn, (4 × 70 ×
50) = 14000mL needed in the first 24 hours. Half is needed in the first 8 hours after
injury.

atau baxter

Dewasa : (Baxter) RL 4cc/kg BB/ % LB/ 24 jam + dextran 500 – 1000 ml(sth 18
jam)

j. Bagaimana hubungan waktu 15 menit dengan kasus Tn. Agus? 10, 3, 7

6
k. Apakah terjadi fraktur pada bagian tubuh Tn. Agus? (sebutkan anatominya) 11, 4, 8
Ya, pada pelvis, femur
l. Apa saja kemungkinan organ yang terlibat dalam kasus? 1, 5, 9
Paru-paru, pelvis, femur,
m. Bagaimana tatalaksana awal pada kasus? 2, 6, 10
Pasien luka bakar dikelola dengan urutan prioritas seperti pasien trauma lainnya. Penilaian
meliputi : Airway, Breathing (waspada terhisapnya gas panas / asap dan kerusakan
jalan nafas), Circulation (penggantian cairan), Disability (compartement syndrome),
Exposure (persen luas luka bakar)
Penyebab luka bakar perlu diketahui seperti api, air panas, parafin, minyak dsb. Luka bakar
akibat listrik sering lebih parah daripada penampakannya semula. Ingat bahwa kerusakan
kulit dan otot dapat menyebabkan gagal ginjal.
Pengelolaan :
• Hentikan proses kebakaran / pemanasan
• ABCDE dan tentukan luas luka bakar (rule of 9)
• Pasanglah jalur infus yang lancar pada vena besar untuk segera memberikan cairan.
Hal-hal khusus pasien luka bakar
Hal-hal berikut adalah petunjuk adanya kemungkinan cedera jalan nafas dan gangguan
pernafasan :
• Luka bakar sekeliling mulut
• Luka bakar pada wajah atau adanya rambut / rambut hidung / alis yang terbakar • Suara
serak dan batuk
• Adanya edema glottis
• Luka bakar yang dalam dan melingkar leher atau dada
Intubasi naso tracheal atau endotracheal harus dilakukan terutama bila pasien
menunjukkan tanda suara parau yang berat, kesulitan menelan ludah, nafas menjadi cepat
setelah pasien mengalami inhalation injury (cedera inhalasi / asap) Kebutuhan cairan
elektrolit minimal 2 - 4 cc / kg BB / % luas luka bakar / 24 jam diperlukan untuk menjaga
volume sirkulasi yang adekuat dan produksi urine cukup. Jumlah tersebut diatas diberikan
dengan cara :
• 50 % diberikan dalam 8 jam pertama pasca luka bakar
• 50 % sisanya diberikan dalam 24 jam agar tercapai urine 0.5 - 1.0 ml / kg / jam Berikan
juga terapi berikut:
• Analgesia
• Kateter urine jika luas luaka bakar lebih dari 20 %
• Pipa nasogastrik
• Pencegahan tetanus.

7
 2. Pemeriksaan Fisik:
Primary Survey:
A. Airway: bisa berbicara parau, terdapat sputum berwarna kehitaman (carbonaceous
sputum)
B. Breathing: RR 26x/menit, suara napas kanan dan kiri vesikuler, bunyi jantung tidak
menjauh
C. Circulation: Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 114x/menit, ekstremitas terlihat pucat
dan teraba dingin, sumber perdarahan tidak tampak.
Setelah dokter melakukan penatalaksanaan berupa tindakan terhadap airway dan sirkulasi
didapatkan: TD 110/70 mmHg, nadi 100x/menit.
D. Disability: membuka mata secara spontan, bisa menggerakkan ekstremitas sesuai
perintah. Pupil isokor, refleks cahaya (+).
E. Exposure:
o Hematom di daerah panggul dan paha kiri.
o Tampak luka bakar pada lengan kanan dan kiri, bullae (+) terasa sakit
o Alis dan bulu hidung terbakar
o Suhu: 36,7o C
a. Bagaimana interpretasi dari hasil primary survey pada kasus? 3, 7, 11
Kasus Normal Interpretasi Mekanisme Abnormalitas
Airway Berbicara parau Bicara Abnormal Kebakaran à menyambar wajah à
normal distorsi anatomi/ kompresi eskternal
Carbonaceous sputum Tidak ada Abnormal pada jalan nafas atas à trauma inhalasi
à kerusakan mukosa jalan nafas akibat
gas/asap/uap panas yang terhisap à
inflamasi à oedem laring à gannguan
silia dalam membersihkan proses jalan
nafas à hambatan jalan nafas à suara
parau, dahak berwarna gelap
Breathing RR 26x/menit 18- Takipneu Kebakaran à menyambar wajah à
20x/menit distorsi anatomi/ kompresi eskternal
pada jalan nafas atas à trauma inhalasi
à kerusakan mukosa jalan nafas akibat
gas/asap/uap panas yang terhisap à
inflamasi à oedem laring à gannguan
silia dalam membersihkan proses jalan

8
 nafas à hambatan jalan nafas à
kompensasi tubuh à RR meningkat
Suara nafas kanan dan kiri Vesikuler Normal -
vesikuler
Suara jantung tidak Tidak Normal -
menjauh menjauh
Circulation TD 100/60 mmHg 120/80 Abnormal Kebakaran à menyambar wajah à
mmHg distorsi anatomi/ kompresi eskternal
Nadi 114x/menit 60- Takikardi pada jalan nafas atas à trauma inhalasi
80x/menit à kerusakan mukosa jalan nafas akibat
gas/asap/uap panas yang terhisap à
inflamasi à oedem laring à gannguan
silia dalam membersihkan proses jalan
nafas à hambatan jalan nafas à O2
yang dibutuhkan menurun à TD
menurunà Kompensasi tubuh nadi
meningkat

Naik saat sudah diberikan Tindakan

dikarenakan
o respon saraf simpatis à
kompensasi tubuh à
peningkatan kontraktilitas
jantung dan frekuensi jantung
o Kehilangan darah à syok
hipovolemik à osmoreceptor di
hipotalamus akan terstimulasi
à melepaskan ADH à
Vasopressin effect à BP naik
(kompensasi)
o Kompensasi tubuh prioritas
pada organ vital à jantung,
otak, ginjal à BP naik
Ekstremitas terlihat pucat Kebakaran à menyambar wajah à
dan teraba dingin, sumber distorsi anatomi/ kompresi eskternal
perdarahan tidak tampak. pada jalan nafas atas à trauma inhalasi

9
 à kerusakan mukosa jalan nafas akibat
gas/asap/uap panas yang terhisap à
inflamasi à oedem laring à gangguan
silia dalam membersihkan proses jalan
nafas à hambatan jalan nafas à O2
yang dibutuhkan menurun à TD
menurunà Kompensasi tubuh prioritas
pada organ vital à jantung, otak, ginjal
à aliran darah ke perifer menurun à
ekstremitas pucat dan dingin.
Disability Membuka mata secara - Normal -
spontan, bisa
menggerakkan
ekstremitas sesuai
perintah. Pupil isokor,
refleks cahaya (+).

Exposure Hematom di daerah - Abnormal Terjauh à tekanan eksternal lebih

panggul dan paha kiri.
besar à melewati ambang fraktur
tulang à rusak/putusnya kontinuitas
tulang à Otot dapat mengalami spasme
dan menarik fragmen fraktur keluar
posisi à periosteum, pembuluh darah
serta saraf dalam korteks dan marrow
dan jaringan lunak mengalami
kerusakan à perdarahan à hematom
pada rongga medulla tulang à jaringan
tulang sekitar akan mati à inflamasi à
nyeri

Melompat dari ketinggian 4 meter à

panggul membentur aspal à tulang
pelvis mendapat tekanan yang
melebihi kemampuan menahan
tekanan à tulang pelvis gagal
menahan tekanann à hilangnya

10

Tampak luka bakar pada Abnormal
lengan kanan dan kiri,
bullae (+) terasa sakit
Alis dan bulu hidung Abnormal
terbakar
kontinuitas tulang à fraktur pelvis
dan femur sinistra à kerusakan
jaringan disekitar lokasi fraktur à
merangsang sel mast untuk
mengeluarkan histamin à
peningkatan permeabilitas kapiler
pembuluh darah à protein plasma
masuk ke jaringan yang meradang à
akumulasi protein plasma di cairan
insterstitial à peningkatan tekanan
osmotic koloid interstitial à cairan
berpindah ke kapiler à edema lokal
+ adanya vraktur yang menyebabkan
kerusakan pembuluh darah à
hematoma
Trauma (Luka bakar) à kulit nekrosis
à pembuluh kapiler terpajang suhu
tinggi à konstriksi dari sfingter venular
dan dilatasi dari pembuluh kapiler à
pembuluh kapiler rusak dan
permeabilitas meninggi à meningkatan
cairan esktraseluler à sodium chloride
dan protein lewat melalui darah yang
terbakar dan membentuk gelembung –
gelembung à oedema (bullae) à
peregangan pembuluh darah serta sudah
mencapai sarafà nyeri
Terjadi kebakaran (trauma termal) à
proses pembakaran à pembakaran
tidak sempurna à menghasilkan zat
CO à terhirup ke saluran pernapasan
à trauma inhalasi à Alis dan bulu
hidung terbakar.
11
 Suhu: 36,7o C Suhu Abnormal Trauma (Luka bakar) à Nekrosis kulit
37.5o C à Kerusakan jaringan à konstriksi
dari sfingter venular dan dilatasi dari
pembuluh kapiler à pembuluh kapiler
rusak dan permeabilitas meninggi à
keluarnya cairan dari intravascular à
meningkatan cairan esktraseluler à
keluarnya cairan pada bagian kulit yang
terbakar dan menguap à hipotermia

b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari primary survey (airway) pada kasus? 4, 8, 1

c. Apa saja tindakan airway yang dapat dilakukan pada kasus? 5, 9, 2
A (airway) :- tachypnea, stridor, suara nafas seperti orang berkumur à ada
gangguan airway.
- Pengelolaan, bila tak ada tanda2 fraktur cervical lakukan tripple
maneuver.
Airway
Menilai jalan nafas bebas.
Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan bebas?
a. Lihat (look)
Lihat jalan napas klien. Pada saat dibuka jalan napas, terdapat karbon dan
adanya tanda-tanda inflamasi orofaring. Pasien mengalami agitasi atau
penurunan kesadaran. Agitasi menunjukkan kesan adanya hipoksemia yang
mungkin disebabkan oleh karena sumbatan jalan napas, sedangkan penurunan
kesadaran disebabkan karena terhirupnya gas karbon yang berlebihan.
b. Dengar (listen)
Terdapat suara tambahan yaitu wheezing pada saat di auskultasi. Adanya suara
napas tambahan berarti ada sumbatan jalan nafas parsial. Suara nafas tambahan
berupa dengkuran (snoring), kumuran (gargling), atau siulan (crowing/stridor).
c. Rasa (feel)
Dirasakan hawa ekspresi yang keluar dari lubang hidung atau mulut, dan
rasakan ada tidaknya getaran di leher waktu bernapas. Adanya getaran di leher
menunjukkan sumbatan parsial ringan.
Jika ada obstruksi maka lakukan :

12
 • Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
Chin lift : Letakkan dua jari dibawah tulang dagu, kemudian hati-hati angkat keatas
hingga rahang bawah terangkat ke depan. Selama tindakan ini, perhatikan leher jangan
sampai menengadah berlebihan (hiperekstensi)
Jaw Thrust : doronglah sudut rahang bawah (angulus mandibulae) ke depan hingga
rahang bawah terdorong ke depan. Ingat bahwa kedua tindakan tersebut diatas bukan
jalan nafas definitif sehingga penyumbatan (obstruksi) ulang dapat terjadi.
• Suction / hisap (jika alat tersedia)
• Guedel airway / nasopharyngeal airway
• Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral

SECURE AIRWAY
◆ Assist airway
Oral airway, nasal airway, LMA
◆ Endotracheal intubation
Oral, nasal
◆ Surgical airway
Cricothyroidotomy
Tracheostomy
d. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari primary survey (breathing) pada kasus? 6, 10, 3
e. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari primary survey (circulation) pada kasus? 7, 11,
4
f. Apa saja tindakan circulation yang dapat dilakukan pada kasus? 8, 1, 5
o Periksa denyut nadi

13
o Periksa kualitas nadi dan tekanan nadi
o Periksa kesadaran pasien
o Kaji CRT, warna kulit
o Kaji ada tidaknya perdarahan
Sirkulasi yang memadai diperlukan untuk oksigenasi ke otak dan organ vital
lainnya. Kehilangan darah adalah penyebab syok yang paling umum pada pasien
trauma.
Ini dievaluasi dengan menilai tingkat respons, jelas perdarahan, warna kulit, dan
denyut nadi (keberadaan, kualitas, dan kecepatan). Tingkat respons dapat dengan
cepat dinilai oleh AVPU mnemonik, sebagai berikut:
(A) - Alert - Waspada
(V) – Verbal - Menanggapi rangsangan Verbal
(P) – Pain - Menanggapi rangsangan yang menyakitkan
(U) – Unresponsive - Tidak responsif terhadap rangsangan apa pun.

Setiap perdarahan yang jelas harus dikontrol dengan tekanan langsung jika
memungkinkan, dan jika perlu, dengan memasang torniket ke ekstremitas.
Ekstremitas atau kulit wajah yang pucat atau pucat merupakan tanda peringatan
hipovolemia. Denyut nadi yang cepat dan cepat di arteri karotis atau femoralis juga
menjadi perhatian untuk hipovolemia. Penting untuk diingat bahwa kehilangan
volume darah hingga 30% dapat terjadi sebelum penurunan tekanan darah. Tapi,
tekanannya bisa tetap dalam batas normal setelah kehilangan banyak darah, terutama
pada anak-anak.

Pada trauma, hipovolemia ditangani terlebih dahulu dengan larutan isotonik 1 L

hingga 2 L, seperti saline normal atau Ringer laktat, tetapi kemudian harus diikuti
dengan produk darah. Waktu pengisian kapiler dapat digunakan untuk menilai
kecukupan perfusi jaringan. Waktu pengisian kapiler lebih dari 2 detik dapat
mengindikasikan perfusi yang buruk kecuali ekstremitas dingin. Ingat, setiap pasien
yang datang dengan ekstremitas pucat dan dingin, akan mengalami syok sampai
terbukti sebaliknya. Dengan tidak adanya tanda-tanda perdarahan yang jelas, dan
bila terdapat gangguan hemodinamik, tamponade perikardial harus
dipertimbangkan, dan jika dicurigai, diperbaiki melalui pembuatan jendela
perikardial.

Sirkulasi
Menilai sirkulasi / peredaran darah à bisa lihat di arteri karotis
Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi
tidak memadai maka lakukan :
• Hentikan perdarahan eksternal
• Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)
• Berikan infus cairan

PENGELOLAAN SIRKULASI
Prioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai.

14
 ‘Syok’ adalah keadaan berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Pada pasien
trauma keadaan ini paling sering disebabkan oleh hipovolemia.

Diagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis :

Hipotensi, takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya
pengisian kapiler (capillary refill) dan penurunan produksi urine. (lihat Appendix-3)

Jenis-jenis syok :

Syok hemoragik (hipovolemik): disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh.
Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat bahkan pada trauma
tumpul sering diperkirakan terlalu rendah. Ingat bahwa :

• Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.
• Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 2 (dua) liter.
• Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2 liter

g. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari primary survey (disability) pada kasus? 9, 2, 6

h. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari primary survey (exposure) pada kasus? 10, 3, 7
i. Bagaimana cara melakukan primary survey yang baik dan benar? 11, 4, 8
j. Dari primary survey, apakah pasien ini sudah terjadi syok? Dan jika sudah, termasuk syok
apa? 1, 5, 9
Trauma (luka bakar) à Kerusakan jaringan à konstriksi dari sfingter venular dan dilatasi
dari pembuluh kapiler à pembuluh kapiler rusak dan permeabilitas meninggi à
keluarnya cairan dari intravascular à estravasasi cairan (H2o, elektrolit) à tekanan
onkotik menurun à cairan intravaskuler menurun à meningkatan cairan esktraseluler à
keluarnya cairan pada bagian kulit yang terbakar dan menguap à hemokonsentrasi dan
hematokrit naik, cairan darah menjadi kurang lancar pada daerah luka bakar dan nutrisi
kurang à syok hipovolemik à tahanan vaskuler meningkat (respon stress
neurohormonal) à afterload jantung meningkat à kehilangan cairan berlanjut à
penurunan curah jantungà Sel berubah dari metabolism aerobic menjadi anaerobic à
produksi asam laktat à fungsi sel berhenti dan terjadi bengkak à membrane menjadi
lebih permeable à cairan dan elektrolit meresap ke dalam dan ke luar sel à Nat+/K+
pump tidak seimbang à kerusakan mitokondria à sel mati

Klasifikasi syok Penemuan klinis Pengelolaan

15
Klas I : kehilangan Hanya takikardia minimal Penggantian volume dengan
volume darah <15% (<100x/menit) cairan kristaloid (3x kehilangan)
RL/RA
Klas II : kehilangan Takikardia (100-120x/mt) Kristaloid dan koloid
volume darah 15-30% Takipneu (20-30x/mt) (RL/RA & Starch/Gelatin)
Penurunan “pulse pressure”
Penurunan produksi urine
(20-30cc/jam) (pada kasus
tidak)
Klas III : kehilangan Takikardia (>120x/mt) Penggantian volume dengan
volume darah 30-40% Takipneu (30-40x/mt) cairan kristaloid,koloid dan
(confused), penurunan darah
produksi urine (5-15cc/jam)

Klas IV : kehilangan Takikardia (>140x/mt) Penggantian volume dengan

volume darah > 40% Takipneu (>35x/mt), pucat cairan kristaloid, koloid dan
dingin, perubahan mental darah
(confused & lethargic),
bila kehilangan volume >50%,
pasien tidak sadar, tekanan
sistolik = diastolik, produksi
urine minimal atau tidak
keluar

16
3. Secondary Survey:
- Kepala:
o Tidak terdapat jejas
o Mata: Alis terbakar
o Telinga dan hidung: bulu hidung terbakar
o Mulut: terpasang ETT
- Leher: dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak distensi)
- Thoraks:
o Inspeksi: tidak ada jejas, frekuensi 26x/menit, gerak nafas simetris
o Palpasi: nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem fremitus sama kanan dan kiri
o Perkusi: sonor kanan dan kiri
o Auskultasi: suara paru vesikuler, suara jantung jelas, reguler
- Abdomen:
o Inspeksi: datar
o Palpasi: lemas, nyeri tekan (+) dibagian bawah kiri
o Perkusi: timpani

17
 o Auskultasi: bising usus normal terdengar diseluruh bagian abdomen
- Pelvis:
o Inspeksi: tampak jejas didaerah perut bawah kiri dan panggul kiri
o Palpasi: nyeri tekan (+) didaerah panggul kanan dan abdomen kanan bawah
o ROM: pergerakan panggul terbatas karena sangat sakit
- Genitalia: OUE darah (-), skrotum tidak tampak hematom dan edema
- Colok dubur: sphincter ani menjepit, ampula kosong, prostat teraba, tidak teraba tonjolan
tulang
- Ekstremitas superior : Terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah
di bagian kanan dan kiri. Ditemukan warna kulit kemerahan dan terdapat bullae
dan terasa nyeri
- Ekstremitas inferior :
Regio Femur Sinistra
o Inspeksi: tampak deformitas, soft tissue swelling.
o Palpasi : Nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba
o ROM : Aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul

18
 a. Bagaimana interpretasi dari secondary survey pada kasus? 2, 6, 10
Organ Kasus Interpretasi Mekanisme abnormalitas
Kepala Tidak terdapat jejas Normal -
Mata: Alis terbakar Abnormal
Telinga dan hidung: bulu hidung Abnormal
terbakar
Mulut: terpasang ETT Abnormal Kebakaran à menyambar wajah à distorsi anatomi/ kompresi
eskternal pada jalan nafas atas à trauma inhalasi à kerusakan
mukosa jalan nafas akibat gas/asap/uap panas yang terhisap à
inflamasi à oedem laring à gannguan silia dalam membersihkan
proses jalan nafas à hambatan jalan nafas à O2 yang dibutuhkan
menurun à pemasangan ETT
Intubasi naso tracheal atau endotracheal harus dilakukan terutama
bila pasien menunjukkan tanda suara parau yang berat, kesulitan
menelan ludah, nafas menjadi cepat setelah pasien mengalami
inhalation injury (cedera inhalasi / asap)
Leher Dalam batas normal, vena jugularis Normal -
datar (tidak distensi)
Thoraks Inspeksi: tidak ada jejas, frekuensi Takipneu Kebakaran à menyambar wajah à distorsi anatomi/ kompresi
26x/menit, gerak nafas simetris RR normal (18-20x/menit) eskternal pada jalan nafas atas à trauma inhalasi à kerusakan
mukosa jalan nafas akibat gas/asap/uap panas yang terhisap à
inflamasi à oedem laring à gannguan silia dalam membersihkan

19
 proses jalan nafas à hambatan jalan nafas à kompensasi tubuh
à RR meningkat

Palpasi: nyeri tekan tidak ada, Normal -

krepitasi tidak ada, stem fremitus
sama kanan dan kiri
Perkusi: sonor kanan dan kiri Normal -
Auskultasi: suara paru vesikuler, Normal -
suara jantung jelas, reguler
Abdomen Inspeksi: datar Normal -
Palpasi: lemas, nyeri tekan (+) Abnormal
dibagian bawah kiri
Perkusi: timpani Normal -
Auskultasi: bising usus normal Normal -
terdengar diseluruh bagian
abdomen
Pelvis Inspeksi: tampak jejas didaerah Abnormal Terjauh à tergesek pada benda kasar à jejas
perut bawah kiri dan panggul kiri
Palpasi: nyeri tekan (+) di daerah Abnormal Terjatuh à tekanan eksternal lebih besar à melewati ambang
panggul kanan dan abdomen kanan fraktur tulang à rusak/putusnya kontinuitas tulang à Otot dapat
bawah mengalami spasme dan menarik fragmen fraktur keluar posisi à
periosteum, pembuluh darah serta saraf dalam korteks dan marrow
dan jaringan lunak mengalami kerusakan à perdarahan à

20

ROM: pergerakan panggul terbatas
karena sangat sakit
Genitalia OUE darah (-), skrotum tidak
tampak hematom dan edema
Colok dubur: sphincter ani
menjepit, ampula kosong, prostat
teraba, tidak teraba tonjolan tulang
Ekstremitas Terdapat luka bakar pada lengan
superior anterior atas dan bawah di bagian
kanan dan kiri. Ditemukan warna
kulit kemerahan dan terdapat bullae
dan terasa nyeri
hematom pada rongga medulla tulang à jaringan tulang sekitar
akan mati à inflamasi à nyeri
Abnormal Terjatuh à tekanan eksternal lebih besar à melewati ambang
fraktur tulang à rusak/putusnya kontinuitas tulang à Otot dapat
mengalami spasme dan menarik fragmen fraktur keluar posisi à
periosteum, pembuluh darah serta saraf dalam korteks dan marrow
dan jaringan lunak mengalami kerusakan à merusak jaringan
sekitar à deformitas à gangguan fungsi à hambatan mobilitas
fisik
Normal -
Normal -
Abnormal Trauma (luka bakar) à Kerusakan jaringan à konstriksi dari
(Luka bakal derajat 2A, sfingter venular dan dilatasi dari pembuluh kapiler à pembuluh
dikarenakan mencapai kapiler rusak dan permeabilitas meninggi à keluarnya cairan dari
superficial dermal (berwarna intravascular à estravasasi cairan (H2o, elektrolit) à tekanan
kemerahan) dan terasa onkotik menurun à cairan intravaskuler menurun à meningkatan
nyeri+bullae cairan esktraseluler à sodium chloride dan protein lewat melalui
darah yang terbakar dan membentuk gelembung – gelembung à
oedema (bullae) à peregangan pembuluh darah à nyeri
21
 Trauma (Luka bakar) à kulit nekrosis à konstriksi dari sfingter
venular dan dilatasi dari pembuluh kapiler à mudahnya masuk
pathogen-patogen à mediator inflamasi (vasoaktif amina seperti
histamine, serotonin, polipeptida kinin, dan mediator kimiawi
lainnya) à penurunan serum albumin à berpindahnya eksudat –
eksudat beserta protein – protein yang ada di dalamnya à
meningkatnya cairan ekstraseluler à oedem
Ekstremitas Inspeksi: tampak deformitas, soft Abnormal Pergeseran fragmen tulang à merusak jaringan sekitar à
inferior : tissue swelling. deformitas
Regio Femur Terjatuh à tekanan eksternal lebih besar à melewati ambang
Sinistra fraktur tulang à rusak/putusnya kontinuitas tulang à Otot dapat
mengalami spasme dan menarik fragmen fraktur keluar posisi à
periosteum, pembuluh darah serta saraf dalam korteks dan marrow
dan jaringan lunak mengalami kerusakan à perdarahan à
hematom pada rongga medulla tulang à jaringan tulang sekitar
akan mati à pelepasan mediator inflamasi à vasodilatasi à
peningkatan aliran darah à peningkatan permeabilitas kapiler à
kebocoran cairan ke interstisial à soft tissue swelling
Palpasi : Nyeri tekan, arteri dorsalis Abnormal
pedis teraba
ROM : Aktif terbatas di daerah Abnormal Pergeseran fragmen tulang à merusak jaringan sekitar à
sendi lutut dan panggul deformitas à gangguan fungsi à hambatan mobilitas fisik

22
 b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari secondary suvey pada kasus? 3, 7, 11
c. Apa indikasi dari pemakaian ETT (endotracheal tube)? 4, 8, 1
4. Data tambahan
Foto femur sinistra AP dan lateral : fraktur femur 1/3 proximal transverse
Foto pelvis AP : tampak fraktur ramus superior inferior os pubis sinistra dan dislokasi sendi
sacroilliaca kiri.

Hipotesis:
Tn. Agus 30 tahun, diduga mengalami luka bakar derajat 2 dengan trauma inhalasi, fraktur
femur dan pelvis dengan tanda kegawatdaruratan syok.

1. Bagaimana algoritma penegakkan diagnosis pada kasus? 1, 5

2. Apa saja diagnosis banding pada kasus? 2, 6
3. Apa diagnosis kerja pada kasus? 3, 7
Trauma inhalasi dan luka bakar derajat 2 disertai trauma pelvis dan femur dengan syok
hipovolemik
4. Apa definisi penyakit pada kasus? 4, 8
Trauma inhalasi atau cedera inhalasi merupakan kerusakan pada saluran
pernafasan yang disebabkan karena menghirup gas berbahaya, uap dan komponen
partikel yang terdapat dalam asap pembakaran. Hal ini bermanifestasi sebagai cedera
termal, cedera kimia dan toksisitas sistemik, ataupun kombinasi dari semuanya (Gill &
Rebecca. 2015).
Trauma inhalasi dapat menunjukkan cedera termal supraglottik, iritasi kimia pada
saluran pernapasan, toksisitas sistemik karena agen seperti karbon monoksida (CO) dan
sianida. Respons inflamasi yang dihasilkan dapat menyebabkan volume resusitasi
cairan yang lebih tinggi, disfungsi pulmonal progresif, penggunaan ventilator yang
berkepanjangan, peningkatan risiko pneumonia, dan sindrom gangguan pernapasan
akut (ARDS) (Walker, et all., 2015).
Trauma inhalasi merupakan masalah klinis yang lebih kompleks. Trauma inhalasi
yang parah merupakan proses mekanis yang ditandai dengan edema paru, edema
bronkial, dan sekresi yang dapat menutup jalan napas sehingga menyebabkan
atelektasis dan pneumonia (Dries & Frederick, 2013).

23
 Trauma inhalasi merupakan komplikasi yang terjadi pada luka bakar dengan
persentase sekitar 10 sampai 20 % pasien dan secara signifikan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas (Walker, et all., 2015).

5. Bagaimana epidemiologi penyakit pada kasus? 5, 9

Menurut WHO, sekitar 90 persen luka bakar terjadi pada sosial ekonomi rendah di
negara-negara berpenghasilan menengah ke bawah, daerah yang umumnya tidak memiliki
infrastruktur yang dibutuhkan untuk mengurangi insiden luka bakar. Data yang diperoleh dari
WHO menyebutkan bahwa wanita di wilayah Asia Tenggara memiliki angka kejadian luka
bakar yang tertinggi, 27% dari angka keseluruhan secara global meninggal dunia dan hampir
70% diantaranya adalah wanita.
Data Nasional mengenai angka mortalitas atau data kejadian luka bakar di seluruh
Indonesia masih belum ada. Umumnya pusat luka bakar di level RSUP atau RSUD yang ada
bedah plastik mempunyai data pasien yang dirawat di unit luka bakar RSUP / RSUD tersebut.
6. Bagaimana etiologi penyakit pada kasus? 6, 10
Gas CO adalah penyebab utama dari kejadian trauma inhalasi. Karbon monoksida
(CO) adalah gas yang tidak berwarna dan tidak berbau yang dihasilkan dari proses
pembakaran yang tidak sempurna dari material yang berbahan dasar karbon seperti
kayu, batu bara, bahan bakar minyak dan zat-zat organik lainnya. Setiap korban
kebakaran api harus dicurigai adanya intoksikasi gas CO. Sekitar 50% kematian akibat
luka bakar berhubungan dengan trauma inhalasi dan hipoksia dini menjadi penyebab
kematian lebih dari 50% kasus trauma inhalasi. Intoksikasi gas CO merupakan akibat
yang serius dari kasus inhalasi asap dan diperkirakan lebih dari 80% penyebab kefatalan
yang disebabkan oleh trauma inhalasi (Louise & Kristine dalam Soekamto, 2013).
Ada tiga mekanisme yang menyebabkan cedera pada trauma inhalasi, yaitu
kerusakan jaringan karena suhu yang sangat tinggi, iritasi paru-paru dan asfiksia.
Hipoksia jaringan terjadi karena sebab sekunder dari beberapa mekanisme. Proses
pembakaran menyerap banyak oksigen, dimana di dalam ruangan sempit seseorang
akan menghirup udara dengan konsentrasi oksigen yang rendah sekitar 10-13%.
Penurunan fraksi oksigen yang diinspirasi (FIO2) akan menyebabkan hipoksia (Peter
dalam Soekamto, 2013).

7. Bagaimana patofisiologi penyakit pada kasus? 7, 11

Trauma Inhalasi terjadi karena pernafasan menghirup asap atau zat kimia dari
hasil pembakaran yang menimbulkan angka morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

24
 Bahkan pada ruang yang tertutup, trauma inhalasi dapat menyebabkan disfungsi
pulmonary dalam waktu yang lama.
Trauma Inhalasi dapat menyebankan keracunan sistemik pada tubuh. Lokasi dan
keparahan trauma tergantung dari beberapa faktor, termasuk sumber api, ukuran dan
diameter partikel yang ada dalam asap, lamanya kebakaran, dan kandungan gas-gasnya.
Adanya kandungan racun yang masuk dalam tubuh secara langsung disebabkan oleh
unsur-unsur yang memiliki berat rendah dalam asap karena kandungan pHnya,
kemampuan untuk membentuk radikal bebas, dan kemampuan mereka untuk mencapai
jalan napas bawah dan alveoli.
Munculnya trauma inhalasi pada jalan napas atas karena adanya pertugaran gas
dengan temperatur yang panas yang melewati oro- dan nasopharing. Trauma ini dengan
cepat menimbulkan eritema, ulserasi, dan edema. Dengan adanya luka bakar dan trauma
inhalasi, pengaturan cairan yang agresif diperlukan untuk menangani syok luka bakar
dan menangani pembentukan edema di awal. Selanjutnya, adanya luka bakar di wajah
dan leher dapat menyebabkan distorsi anatomi atau kompresi eksternal pada jalan napas
atas, dan komplikasi pada jalan napas. Hal ini juga dapat menyebabkan inflamasi akut,
kerusakan fungsi silia yang akan mengganggu pembersihan proses jalan napas,
meningkatkan resiko terinfeksi bakteridalam beberapa minggu. Lebih lanjut,
peningkatan produksi sekret dapat menyebabkan obstruksi jalan napas, atelektasis,
merusak pertukaran gas (Ronald P Micak, 2017).
8. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit pada kasus? 8, 1
Tanda dan gejala trauma inhalasi, Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
1. Luka bakar wajah
2. Edema dari orofaring
3. Suara serak
4. Stridor
5. Lesi mukosa atas saluran napas
6. Sputum karbon
7. Gejala pada saluran napas bagian bawah seperti takipnea, dyspnea, batuk,
suara napas menurun, wheezing, rhonki, retraksi
8. Sianosis
9. Asfiksia

9. Bagaimana pemeriksaan fisik dari penyakit pada kasus? 9, 2

25
10. Bagaimana pemeriksaan penunjang dari penyakit pada kasus? 10, 3
Menurut Paramita dkk (2013), pemeriksaan diagnostic pada trauma inhalasi meliputi:
1. Foto Thoraks
Biasanya normal dalam 3-5 hari, gambaran yang dapat muncul sesudahnya
termasuk atelektasis, edema paru, dan ARDS.
2. Laringoskopi dan Bronkoskopi Fieroptik
Keduanya dapat digunakan sebagai alat diagnostic maupun terapeutik. Pada
bronkoskopi biasanya didapatkan gambaran jelaga, eritema, sputum dengan
arang, petekia, daerah pink sampai abu-abu karena nekrosis, ulserasi, sekresi,
mukupurulen. Bronkoskopi serial berguna untuk menghilangkan debris dan sel-
sel nekrotik pada kasus-kasus paru atau jika suction dan ventilasi tekanan positif
tidak cukup memadai.
3. Laboratorium
a) Pulse Oximetry
Digunakan untuk mengukur saturasi oksigen hemoglobin yang
meningkat palsu akibat ikatan CO terhadap hemoglobin sehingga kadar
kerbonsihemoglobin seringkali diartikan sebagai oksihemaglon
b) Analisa Gas Darah
Untuk mengukut kadar karboksihemoglobin, kesimbangan asam basa
dan kadar sianida. Sianida dihasilkan dari kebakaran rumah tangga dan
biasanya terjadi peningkatan kadar laktat plasma
c) Elektrolit
Untuk memonitor abnormalitas elektrolit sebagai hasil dari resusitasi
cairan dalam jumlah besar
d) Darah Lengkap
Hemokonsentrasi akibat kehilangan cairan biasanya terjadi sesaat
setelah trauma. Hematokrit yang menurun secara progresif akibat
pemulihan volume intravaskuler. Anemia berat biasanya terjadi akibat
hipoksia atau ketidakseimbangan hemodinamik. Peningkatan sel darah
putih untuk melihat adanya infeksi

11. Bagaimana tatalaksana dari penyakit pada kasus? 11, 4

a. Fase Akut
o Hentikan dan hindarkan kontak langsung dengan penyebab luka bakar

26
o Nilai keadaan umum penderita:
- Obstruksi jalan nafas (airway) : bebaskan jalan nafas dengan melakukan
intubasi atau trakeostomi
- Syok: segera lakukan pemasangan infus, tanpa memperhitungkan luas luka
bakar dan kebutuhan cairan (Ringer Laktat)
- Tidak syok: segera lakukan pemasangan infus sesuai dengan perhitungan
kebutuhan cairan
o Perawatan luka:
- Dimandikan/ cuci dengan menggunakan air steril yang dicampur antiseptik
- Jika bula berukuran kecil (± 2-3 cm), biarkan saja
- Jika bula berukuran besar (> 3 cm), lakukan bulektomi (dipecah)]
- Berikan obat-obat lokal (topikal) untuk luka, yaitu Silver sulfadiazine (SSD)
seperti Silvaden, Burnazine, Dermazine, dan lain-lain
- Pemberian anibiotik bersifat profilaksis jenis spektrum luas, namun tidak
perlu diberikan jika penderita datang < 6 jam dari kejadian
- Pemberian analgetik 11
- Pemberian ATS/ toxoid
- Pasang kateter untuk memantau produksi urin
- Pemasangan NGT (Nasogastric Tube), namun tidak dilakukan jika terdapat
ileus paralitik

Pedoman Pemberian Cairan

a. Per oral: penderita dengan luka bakar tak luas (kurang dari 15 % derajat II)
b. Infus (IVFD): pada luka bakar yang lebih dari 15 %
Rumus pemberian cairan elektrolit, Baxter/ Parkland (1968):
RL = 4cc x berat badan (kg) x % luka bakar
o ½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama post trauma, dan ½ jumlah
cairan diberikan dalam 16 jam berikutnya
o Untuk luka bakar yang lebih dari 50 % diperhitungkan sama dengan luka
bakar 50 %
o Dewasa:
- Hari I: RL = 4cc x berat badan (kg) x % luka bakar
- Setelah 18 jam: dextran 500-1000 cc

27
 - Bila pasase usus baik (bising usus positif), mulai pemberian cairan oral
- Hari II: sesuai kebutuhan dan keadaan klinis penderita
o Anak-anak:
- Resusitasi: = 2cc x berat badan (kg) x % luka bakar ...(a)
- Kebutuhan faali: kurang dari 1 tahun BB x 100 cc, 1-3 tahun BB x 75 cc, 3-5
tahun BB x 50 cc ...(b)
- Kebutuhan total = Resusitasi + Faali ... (a) + (b)
Diberikan dalam keadaan tercampur RL :
dextran = 17 : 3
8 jam pertama = ½ (a+b) cc
16 jam kedua = ½ (a+b) cc

b. Fase Pasca Akut

o Perawatan luka
- Eschar (jaringan kulit yang nekrose, kuman yang mati, serum, darah kering):
perlu dilakukan escharectomi
- Gangguan AVN (arteri, vena, nervus) distal karena tegang, perlu dilakukan
escharectomi atau fasciotomy
- Kultur dan tes sensitivitas antibiotik, untuk menentukan jenis antibiotik yang
diberikan
- Dimandikan setiap hari atau 2 hari sekali
- Jika perlu, berikan Human Albumin-Globulin
o Pantau dan perbaiki keadaan umum
o Pantau diet dan asupan cairan

c. Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari
perawatan luka bakar.Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar
adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang
maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan
atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan
fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari
proses rehabilitasi.

28
12. Bagaimana komplikasi dari penyakit pada kasus? 1, 5
o Terhadap respirasi dapat berakibat Hipoksia jaringan dan seluler yang bersifat
ringan sampai berat,
o Komplikasi terhadap kardiovaskular dapat berupa iskemia miokard, edema
pulmonal, aritmia dan sindrom miokardial. Efek kardiovaskuler ini dapat
disebabkan karena menurunnya cardiac output yang disebabkan oleh hipoksia
jaringan, ikatan CO dengan myoglobin dan menyebabkan kurangnya pelepasan
oksigen ke sel,
o Komplikasi terhadap sistem saraf berupa nistagmus, ataksia dan pada intoksikasi
akut yang berat dapat ditemukan edema serebri hingga Hidrosefalus akut
Komplikasi pada fungsi ginjal yaitu Rhabdomyolisis dan gagal ginjal akut, dan
o Rhabdomyolisis dapat terjadi pada otot (Soekamto,2008)
o Trauma paru berat, edema dan ketidakmampuan untuk oksigenasi atau ventilasi
yang adekuat dapat menyebabkan kematian.
o Keracunan CO dan inhalasi dari hasil pembakaran yang lain secara bersamaan
dapat menyebabkan hipoksemia, trauma organ dan morbiditas.
13. Bagaimana prognosis dari penyakit pada kasus? 2, 6
Orang yang berusia sangat muda dan tua memiliki risiko mortaitas yang tinggi
sesudah mengalami luka bakar. Peluang untuk bertahan hidup lebih besar pada anak-
anak yang berusia di atas 5 tahun dan pada dewasa yang berusia 40 tahun atau kurang.
Cedera inhalasi yang menyertai luka bakar sendiri akan memperberat prognosis
pasien. Berat ringan luka bakar tergantung pada kedalaman luka bakar, luas luka
bakar, agent, riwayat penyakit, dan trauma.
14. Bagaimana kajian, informasi dan edukasi penyakit pada kasus? 3, 7
15. Bagaimana SKDI penyakit pada kasus? 4, 8

29
1. Bagaimana algoritma penegakkan diagnosis pada kasus? 1, 5
2. Apa saja diagnosis banding pada kasus? 2, 6
3. Apa diagnosis kerja pada kasus? 3, 7
4. Apa definisi penyakit pada kasus? 4, 8
Fraktur merupakan terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur dapat berbentuk
transversa, oblik, atau spiral. Pierce A. Grace and Neil R.Borley(2007:85)
Fraktur pelvis secara potensial merupakan cidera yang paling berbahaya,
karena dapat menimbulkan perdarahan eksanguinasi. Sumber perdarahan biasanya
pleksus vascular yang melekat pada dinding pelvis, tetapi dapat juga dari cidera
pembuluh darah iliaka, iliolumbal, atau femoral. Bila terdapat tanda – tanda renjatan
hipovolemik, maka harus dilakukan transfuse darah dini. Selain itu, pasien dapat juga
diberikan aplikasipakaian antirenjatan pneumatik. Reduksi dari fraktur yang tidak
stabil juga dapat mengurangi perdarahan. Pada fraktur pelvis, fraktur dimana
perdarahan paling sering terjadi adalah sacrum atau ilium, ramus pubis bilateral,
separasi dari simfisis pubis, dan dislokasi dari artikulasio sakroiliaka. Michael
Eliastam et al. (1998 : 220)
5. Bagaimana epidemiologi penyakit pada kasus? 5, 9
6. Bagaimana etiologi penyakit pada kasus? 6, 10
Menurut Oswari E, (1993) ; Penyebab Fraktur adalah :

1. Kekerasan langsung; Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik

terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis
patah melintang atau miring.
2. Kekerasan tidak langsung: Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang
ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah
bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
3. Kekerasan akibat tarikan otot: Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang
terjadi. Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan,
kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.

7. Bagaimana patofisiologi penyakit pada kasus? 7, 11

Fraktur paling sering disebabkan oleh trauma. Hantaman yang keras akibat
kecelakaan yang mengenai tulang akan mengakibatkan tulang menjadi patah dan
fragmen tulang tidak beraturan atau terjadi diskontinuitas di tulang tersebut.

30
 Pada fraktur tibia dan fibula lebih sering terjadi dibanding fraktur batang tulang
panjang lainnya karena periost yang melapisi tibia agak tipis, terutama pada daerah
depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan karena berada
langsung di bawah kulit maka sering ditemukan adanya fraktur terbuka.
8. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit pada kasus? 8, 1
o Deformitas
- Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari
tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti :
- Rotasi pemendekan tulang.
- Penekanan tulang.
- Bengkak : Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah
dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
o Echimosis dari perdarahan Subculaneous.
o Spasme otot spasme involunters dekat fraktur.
o Tenderness / keempukan
o Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan
kerusakan struktur didaerah yang berdekatan.
o Kehilangan sensasi ( mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya syaraf/perdarahan).
o Krepitasi

9. Bagaimana pemeriksaan fisik dari penyakit pada kasus? 9, 2

10. Bagaimana pemeriksaan penunjang dari penyakit pada kasus? 10, 3
o Radiografi pada dua bidang (cari lusensi dan diskontinuitas pada korteks tulang)
o Tomografi, CT scan, MRI (jarang)
o Ultrasonografi dan scan tulang dengan radioisotop. (Scan tulang terutama
berguna ketika radiografi/ CT scan memberikan hasil negative pada kecurigaan
fraktur secara klinis)
Pierce A. Grace and Neil R.Borley(2007:85)
11. Bagaimana tatalaksana dari penyakit pada kasus? 11, 4
A. Tatalaksana emergensi

- Military antishock trousers (MAST)

Metode MAST sangat baik untuk stabilisasi sebelum mendapatkan perawatan

rumah sakit tetapi terbatas pada pemeriksaan, menurunkan

31
 perkembangan paru, dan mungkin dapat berkontribusi pada
perkembangan kompartemen sindrom ekstremitas bawah. Pada bagian
kaki meningkatkan resistensi pembuluhdarah sekitar, dan pada bagian
abdomen mungkin dapat menurunkan gerakan pada fraktur pelvis

- Resusitasi pada pasien syok

• IV Line
Dua lubang besar jalur intravena (16 gauge atau lebih) seharusnya
diletakkan pada ekstremitas atas. Jalur intravena pada ekstremitas bawah
kurang efisien pada kasus cedera vena pelvis.
• Kristaloid
Sekurang-kurangnya 2L cairan kristaloid harus didistribusikan lebih dari 20
menit dan respon pasien baik
• Blood administration
Jika hanya terdapat perbaikan yang bersifat sementara atau tidak terdapat
respon, pendonoran darah harus diatur. Pada donor darah O yang bersifat
universal rhesus negative dapat diberikan segera pada kasus perdarahan
hebat. Pada darah jenis tertentu biasanya dibutuhkan wktu selama 10

32
 menit. Pemeriksaan pencocokan darah lebih baik dilakukan, tetapi hal ini
membutuhkan waktu kira-kira sekitar 1 jam untuk melakukan
pemeriksaan ini. Total dari 50-69% pada fraktur pelvis yang tidak stabil
membutuhkan 4 atau lebih unit darah, 30-40% membutuhkan 10 atau lebih
unit. Platelet dan fresh frozen plasma adalah jenis yang dibutuhkan pada
tranfusi massif untukmemperbaiki keadaan dilutional coagulophaty
• Hipotermia
Keadaan hipotermia seharusnya dihindarkan atau diperbaiki.
Penatalaksanaannya melibatkan cairan hangat, peningkatan temperature
lingkungan, dan pencegahan proses kehilangan panas. Hipotermia dapat
disebabkan oleh gangguan koagulasi, fibrilasi ventrikel, dan gangguan asam-
basa
• Urin output
Penggantian volume yang adekuat seharusnya memproduksi pengeluaran
urin kira-kira 50 ml/jam pada dewasa
- Fiksasi eksternal
• Indikasi
Fiksasi eksternal dilakukan secara darurat pada pasien dengan
gangguan hemodinamik yang tidak memberikan respon setelah dilakukan
resusitasi cairan
• Fungsi
Stabilisasi fiksasi eksternal pada bagian pelvis, pencegahan terjadinya
gangguan pembekuan yang bersifat berulang. Hal ini dapat menurunkan volume
pelvis.
• Fiksasi eksternal sendiri tidak adekuat dalam menunjang stabilisasi posterior jika
pelvis bagian posterior mengalami gangguan
- Pelvic C-clamp
Yang dimaksud dengan clamp adalah menggunakan garis posterior ilium dengan
sacrum.
- Angiographic embolization
Embolisasi angiografidiindikasikan pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik
yang menetap setelah dilakukan resusitasi, setelah penggunaan fiksator eksternal,

33
 dan setelah terdapat sumber perdarahan yang lain terjadi. Sumber
perdarahan arteri terjadi pada 10-15% pasien

B. Tatalaksana definitive

- Fiksasi eksternal
Fiksasi eksternal digunakan sementara pada stabilisasi darurat dan resusitasi.
Terapi ini biasanya dilakukan pada kasus cedera tipe „open-book‟ dimana
ligament sakroiliaka intak. Fiksasi eksternal sendiri tidak cukup adekuat untuk
stabilisasi fraktur pelvis posterior
- Fiksasi internal
Banyak tehnik yang dapat dilakukan tergantung pada tipe frakturnya. Pada
fraktur posterior tidak stabil memerlukan stabilisasi posterior. Pemasangan
plat pada dislokasi simfisis utama harus dilakukan pada tulang inominate yang
intak karena dapat memoerbaiki dislokasi posterior pelvis; selain itu, reduksi
posterior juga biasanya dilakukan
- Anterior pubic symphisis plating
Reduksi dan fiksasi sederhana pada diastasis simfisis pubis yang lebih dari
2,5cm dapat dilakukan segera sebelum atau sesudah laparotomi dengan
pemanjangan insisi bagian distal laparotomi atau pada penundaan dengan
menggunakan insisi Pfannenstiel
• Open-book injury
Reduksi dengan menggunakan tenaculum Weber dilakukan pada kasus open-
book injuries. Clamp diletakkan pada bagian anterior melewati otot rectus.
Pokok dari tenaculum diletakkan pada permukaan yang sejajar dengan pubis.

• Posteriorly displaced hemipelvis

34
 Jika hemipelvis posterior terjadi dislokasi, bagian anteriornya dapat
diarahkan secara paksa dengan menggunakan Jungbluth pelvic reduction
clamp. Plat dan murnya dapat diletakkan dibelakang pubis untuk mencegah
clamp keluar

C. Tatalaksana non-operatif

- Stable, nondisplace or minimal displace fractures

Cedera kompresi lateral dimana fraktur sacrum terjepit biasanya stabil dan
dapat ditangani dengan weightbearing pada sisi yang tidak dipengaruhi
- Simple open book fractures
Cedera pada diastasis pubis kurang dari 2.5cm dapat diterapi nonoperatif
- Unstable and severely displaced fractures
Terapi nonoperatif pada dislokasi fraktur berat atau tidak stabil
memerlukan imobilisasi yanglama dan menghasilkan hasil akhir yang buruk
- Skeletal traction
Fraktur vertical tidak stabil pada pasien dimana merupakan kontraindikasi
pada tindakan operatif dapat dilakukan traksi otot

12. Bagaimana komplikasi dari penyakit pada kasus? 1, 5

35
 Komplikasi cidera traktus urinarius kira – kira 10% pada fraktur pelvis. Biasanya
terdapat hematuria. Kemudian, cidera uretra pada laki – laki biasanya terjadi pada
tingkat pars prostatika apeks. Darah dapat terlihat pada meatus urethtra. Fraktur pubis
dapat teraba pada pemeriksaan rectal dan prostat dapat mengalami disposisi ke
superior dan dikelilingi oleh suatu hematoma yang empuk. Insersi dari kateter uretra
pada pasien – pasien dengan fraktur pubis ini dengan perdarahan meatus merupakan
indikasi kontra. Diagnosis harus ditegakkan dengan uretrografi retrograde dan suatu
kateter sistotomi suprapubik dipasang jika perlu drainase kandung kemih.
Michael Eliastam et al. (1998 : 220)
1. Dini
a. Kehilangan darah
Pada fraktur pelvis, ekstremitas, vertebra, dan femur, dapat terjadi shock
hipovolemi yang diawali dengan perdarahan kehilangan cairan ekstrasel ke
jaringan yang rusak. Sementara syok hipovolemi itu sendiri merupakan
kondisi darurat dimana terjadi perdarahan parah dan hilangnya cairan yang
membuat jantung tidak mampu memompa cukup darah ke tubuh. Syok ini,
dapat memyebabkan banyak organ berhenti bekerja.
b. Infeksi
Infeksi yang terjadi pada fraktur terbuka biasanya dapat terjadi kontaminasi
infeksi dan terapi antibiotik
c. Emboli paru
d. DVT dan emboli paru
e. Gagal ginjal
f. Sindrom kompartemen
2. Lanjut
a. Non – union
Proses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini
disebabkan oleh fibrous union atau pseudoarthrosis.
b. Delayed union
Proses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan yaitu
biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi.
Diatraksi atau tarikan bagian fragmen tulang.
c. Mal union
Proses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk)

36
 d. Pertumbuhan terhambat
e. Arthritis
f. Distrofi simpatik (refleks) pascatrauma
Pierce A. Grace and Neil R.Borley(2007:85)
13. Bagaimana prognosis dari penyakit pada kasus? 2, 6
14. Bagaimana kajian, informasi dan edukasi penyakit pada kasus? 3, 7
15. Bagaimana SKDI penyakit pada kasus? 4, 8

37