Laporan Tutorial 26 A - G4
Laporan Tutorial 26 A - G4
1. Tn. Agus, 30 tahun, seorang buruh bangunan, sedang menyelesaikan pekerjaan di lantai 2
tiba-tiba terjadi kebakaran dilantai tersebut, dan api menyambar muka dan lengan Tn. Agus,
Tn. Agus kemudian menyelamatkan diri dengan cara melompat dari lantai 2. Tn. Agus
terjatuh dengan panggul kiri membentur benda keras. Lengan kanan dan kiri mengalami luka
bakar dan terasa nyeri. Tn. Agus juga mengeluh nyeri di panggul kiri dan paha kiri atas. 15
menit kemudian ia dibawa ke UGD RS tipe C dalam keadaan sadar dan mengeluh suaranya
menjadi parau dan waktu batuk keluar dahak berwarna kehitaman. Menurut istrinya, berat
badan Tn. Agus 60 Kg.
a. Trauma apa saja yang dapat terjadi pada kasus? 1, 5, 9
- Fraktur pelvis : Tn. Agus terjatuh dengan panggul kiri membentur benda keras.
- Trauma ekstremitas (Luka bakar) : Lengan kanan dan kiri mengalami luka bakar
dan terasa nyeri.
- Trauma kulit (Luka Bakar) : Api menyambar muka dan lengan Tn. Agus
- Trauma Inhalasi
b. Bagaimana mekanisme trauma yang dialami oleh Tn. Agus? 2, 6, 10
Trauma Inhalasi
Kebakaran menyambar wajah distorsi anatomi/ kompresi eskternal pada
jalan nafas atas trauma inhalasi kerusakan mukosa jalan nafas akibat
gas/asap/uap panas yang terhisap inflamasi oedem laring gannguan
silia dalam membersihkan proses jalan nafas hambatan jalan nafas suara
parau, dahak berwarna gelap
Trauma pelvis dan femur
Pergeseran fragmen tulang merusak jaringan sekitar deformitas
gangguan fungsi hambatan mobilitas fisik
Trauma integument
Burn wound injury
During the first day after burn injury, 3 concentric zones of tissue injury characterize
a full-thickness burn: zones of coagulation, stasis, and hyperemia. [21] The central zone of
coagulation has the most intimate contact with the heat source. It consists of dead or
dying cells as a result of coagulation necrosis and absent blood flow. It usually appears
white or charred. The intermediate zone of stasis usually is red and may blanch on
pressure, appearing to have an intact circulation; however, after 24 hours, circulation
through its superficial vessels often has ceased. Petechial hemorrhages may be present.
By the third day, the intermediate zone of stasis becomes white because its superficial
dermis is avascular and necrotic. The outer zone of hyperemia is a red zone that blanches
1
on pressure, indicating that it has intact circulation. By the fourth day, this zone has a
deeper red color. Healing is present by the seventh day.
Transformation of the zone of stasis to coagulation occurs and has been related to
many factors, including progressive dermal ischemia. Experimental studies have
implicated prostaglandins, histamine, and bradykinin as the chemical mediators of this
progressive vascular occlusion. They can produce edema by altering endothelial cell and
basement membrane function to enhance permeability. When this ischemia persists, the
zone of stasis eventually becomes a full-thickness burn injury.
When Robson et al discovered various prostaglandin derivatives in burn wounds, they
suggested that an imbalance in the vasoconstrictive and vasodilatory prostanoids
produces a progressive tissue loss in the zone of stasis. [22] In acute burn wounds, an
increased level of oxygen free radicals, such as xanthine oxidase, appeared to be
involved in the formation of burn edema. This edema formation can be attenuated by
pretreatment with xanthine oxidase inhibitors. [23]
In patients whose burns exceed 30% of TBSA, cytokines and other mediators are
released into the systemic circulation, causing a systemic inflammatory response. Because
vessels in burned tissue exhibit increased vascular permeability, an extravasation of fluids
into the burned tissues occurs. Hypovolemia is the immediate consequence of this fluid
loss, which accounts for decreased perfusion and oxygen delivery. In patients with serious
burns, release of catecholamines, vasopressin, and angiotensin causes peripheral and
splanchnic bed vasoconstriction that can compromise in-organ perfusion. Myocardial
contractility also may be reduced by the release of inflammatory cytokine tumor necrosis
factor-alpha.
In deep third-degree burns, hemolysis may be encountered, necessitating blood
transfusions to restore blood loss. A decrease in pulmonary function can occur in severely
burned patients without evidence of inhalation injury from the bronchoconstriction caused
by humoral actors, such as histamine, serotonin, and thromboxane A2. A decrease in lung
and tissue compliance is a manifestation of this reduction in pulmonary function. Burned
skin exhibits an increased evaporative water loss associated with an obligatory concurrent
heat loss, which can cause hypothermia.
A significant proportion of the morbidity and mortality of severe burns is attributable
to the ensuing hypermetabolic response. This response can last as long as a year after
injury and is associated with impaired wound healing, increased infection risk, erosion of
lean body mass, impaired rehabilitation, and delayed integration of the burn patient into
society.
2
c. Bagaimana dampak luka bakar terhadap Tn. Agus? 3, 7, 11
Infection
In patients with major burn injuries, infection remains the major cause of death.
Immune consequences of this injury have been identified and are specific deficits in
neutrophil chemotaxis, phagocytosis, and intracellular bacterial killing. Cell-mediated
immunity, as measured by skin testing, also is compromised and has been related to both
decreased lymphocyte activation and suppressive mediators present in the serum of burn
patients. A reduction in immunoglobulin synthesis also has been encountered in these
seriously ill patients.
Burn shock
Severe burn injury causes a coagulation necrosis of tissue that initiates a physiologic
response in every organ system that is directly proportional to the size of the burn. Tissue
destruction results in increased capillary permeability with profound egress of fluid from
the intravascular space to the tissues adjacent to the burn wound. Inordinate amounts of
fluid are lost by evaporation from the damaged surface that is no longer able to retain
water. This increase in capillary permeability, coupled with evaporative water loss,
causes hypovolemic shock.
Other physiologic changes seen with thermal injury are, to a large extent, a response to
diminished circulating blood volume. Immediate cardiovascular response to thermal
injury is a reduction in cardiac output accompanied by an elevation in peripheral vascular
resistance. In the absence of heart disease, ventricular ejection fraction and velocity of
myocardial fiber shortening are actually increased during thermal injury. [26] With
replacement of plasma volume, cardiac output increases to levels that are above normal.
This hyperdynamic state is a reflection of the hypermetabolic flow phase of thermal
injury.
Alterations in pulmonary function after burn injury are similar to those seen with other
forms of traumatic injury. Minute ventilation usually increases immediately. After
resuscitation, respiratory rate and tidal volume progressively increase, resulting in minute
ventilation that may be twice normal. Pulmonary vascular resistance also increases after
burn injury, which may be a manifestation of the release of vasoactive amines and other
mediators. [27] This increase in pulmonary vascular resistance may provide a protective
effect during fluid resuscitation by reducing pulmonary capillary hydrostatic pressure and
3
lowering susceptibility to pulmonary edema. In the absence of inhalation injury, no
significant change occurs in pulmonary capillary permeability after cutaneous thermal
injury. [28]
In the immediate postburn period, glomerular filtration rate and renal blood flow are
reduced in proportion to the reduction in intravascular volume. GI dysfunction also
appears to be proportional to the magnitude of thermal injury. In patients with burned
areas in excess of 25% TBSA, gastroparesis is commonly noted until the third to fifth
postburn day.
Burn shock may be complicated by an acute erythrocyte hemolysis caused by both direct
heat damage and by a decreased half-life of damaged red blood cells (RBCs). In major
burns, the RBC mass may be reduced 3-15%. RBCs also exhibit a decreased half-life
because of a microangiopathic hemolytic anemia that may persist for up to 2 weeks.
d. Apa saja penyebab pada luka bakar dan interpretasi pada kasus? 4, 8, 1
o Cairan panas (air, minyak, kuah)
o Api (Bensin, Minyak tanah, Gas LPG)
o Listrik (PLN, Petir )
o Zat kimia (Asam, Basa, Kosmetik )
o Radiasi (Matahari, Radioterapi, Bom)
e. Apa saja klasifikasi luka bakar? 5, 9, 2
1. Keparahan
- Ringan
o Luka bakar derajat II < 15%
o Luka bakar derajat II < 10% pada anak-anak
o Luka bakar derajat III < 1%
- Sedang
o Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa
o Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak
o Luka bakar derajat III < 10%
- Berat
o LB. derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa
o LB. derajat II 20% atau lebih pada anak-anak
o LB. derajat III 10% atau lebih
o LB. mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki, dan genitalia/perineum.
o LB. dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.
2. Waktu/fase
4
- Akut/fase syok/awal
o Kejadian/ IRD
o Problem pernafasan dan cairan
o Luka
- Subakut
o Dalam perawatan
o Problem luka, infeksi, sepsis
- Kronis
o Setelah berobat jalan
o Problem parut, kontraktur
5
with half of this total given in the first 8 hours after injury (note that this is the time from
burn, not from presentation to healthcare services).
Example 3.1. In the case of a patient weighing 70kg with a 50% TBSA burn, (4 × 70 ×
50) = 14000mL needed in the first 24 hours. Half is needed in the first 8 hours after
injury.
atau baxter
Dewasa : (Baxter) RL 4cc/kg BB/ % LB/ 24 jam + dextran 500 – 1000 ml(sth 18
jam)
6
k. Apakah terjadi fraktur pada bagian tubuh Tn. Agus? (sebutkan anatominya) 11, 4, 8
Ya, pada pelvis, femur
l. Apa saja kemungkinan organ yang terlibat dalam kasus? 1, 5, 9
Paru-paru, pelvis, femur,
m. Bagaimana tatalaksana awal pada kasus? 2, 6, 10
Pasien luka bakar dikelola dengan urutan prioritas seperti pasien trauma lainnya.
Penilaian meliputi : Airway, Breathing (waspada terhisapnya gas panas / asap dan
kerusakan jalan nafas), Circulation (penggantian cairan), Disability (compartement
syndrome), Exposure (persen luas luka bakar)
Penyebab luka bakar perlu diketahui seperti api, air panas, parafin, minyak dsb. Luka
bakar akibat listrik sering lebih parah daripada penampakannya semula. Ingat bahwa
kerusakan kulit dan otot dapat menyebabkan gagal ginjal.
Pengelolaan :
• Hentikan proses kebakaran / pemanasan
• ABCDE dan tentukan luas luka bakar (rule of 9)
• Pasanglah jalur infus yang lancar pada vena besar untuk segera memberikan cairan.
Hal-hal khusus pasien luka bakar
Hal-hal berikut adalah petunjuk adanya kemungkinan cedera jalan nafas dan gangguan
pernafasan :
• Luka bakar sekeliling mulut
• Luka bakar pada wajah atau adanya rambut / rambut hidung / alis yang terbakar • Suara
serak dan batuk
• Adanya edema glottis
• Luka bakar yang dalam dan melingkar leher atau dada
Intubasi naso tracheal atau endotracheal harus dilakukan terutama bila pasien
menunjukkan tanda suara parau yang berat, kesulitan menelan ludah, nafas menjadi cepat
setelah pasien mengalami inhalation injury (cedera inhalasi / asap) Kebutuhan cairan
elektrolit minimal 2 - 4 cc / kg BB / % luas luka bakar / 24 jam diperlukan untuk
menjaga volume sirkulasi yang adekuat dan produksi urine cukup. Jumlah tersebut diatas
diberikan dengan cara :
• 50 % diberikan dalam 8 jam pertama pasca luka bakar
• 50 % sisanya diberikan dalam 24 jam agar tercapai urine 0.5 - 1.0 ml / kg / jam Berikan
juga terapi berikut:
• Analgesia
• Kateter urine jika luas luaka bakar lebih dari 20 %
• Pipa nasogastrik
• Pencegahan tetanus.
7
2. Pemeriksaan Fisik:
Primary Survey:
A. Airway: bisa berbicara parau, terdapat sputum berwarna kehitaman
(carbonaceous sputum)
B. Breathing: RR 26x/menit, suara napas kanan dan kiri vesikuler, bunyi
jantung tidak menjauh
C. Circulation: Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 114x/menit, ekstremitas
terlihat pucat dan teraba dingin, sumber perdarahan tidak tampak.
Setelah dokter melakukan penatalaksanaan berupa tindakan terhadap airway dan sirkulasi
didapatkan: TD 110/70 mmHg, nadi 100x/menit.
D. Disability: membuka mata secara spontan, bisa menggerakkan ekstremitas
sesuai perintah. Pupil isokor, refleks cahaya (+).
E. Exposure:
o Hematom di daerah panggul dan paha kiri.
o Tampak luka bakar pada lengan kanan dan kiri, bullae (+) terasa sakit
o Alis dan bulu hidung terbakar
o Suhu: 36,7o C
a. Bagaimana interpretasi dari hasil primary survey pada kasus? 3, 7, 11
Kasus Normal Interpretasi Mekanisme Abnormalitas
Airway Berbicara parau Bicara Abnormal Kebakaran menyambar wajah
normal distorsi anatomi/ kompresi eskternal
Carbonaceous sputum Tidak ada Abnormal
pada jalan nafas atas trauma inhalasi
kerusakan mukosa jalan nafas akibat
gas/asap/uap panas yang terhisap
inflamasi oedem laring gannguan
silia dalam membersihkan proses jalan
nafas hambatan jalan nafas suara
parau, dahak berwarna gelap
Breathing RR 26x/menit 18- Takipneu Kebakaran menyambar wajah
20x/meni distorsi anatomi/ kompresi eskternal
t pada jalan nafas atas trauma inhalasi
kerusakan mukosa jalan nafas akibat
gas/asap/uap panas yang terhisap
inflamasi oedem laring gannguan
silia dalam membersihkan proses jalan
nafas hambatan jalan nafas
8
kompensasi tubuh RR meningkat
Suara nafas kanan dan kiri Vesikuler Normal -
vesikuler
Suara jantung tidak Tidak Normal -
menjauh menjauh
Circulation TD 100/60 mmHg 120/80 Abnormal Kebakaran menyambar wajah
mmHg distorsi anatomi/ kompresi eskternal
Nadi 114x/menit 60- Takikardi
pada jalan nafas atas trauma inhalasi
80x/meni
kerusakan mukosa jalan nafas akibat
t
gas/asap/uap panas yang terhisap
inflamasi oedem laring gannguan
silia dalam membersihkan proses jalan
nafas hambatan jalan nafas O2
yang dibutuhkan menurun TD
menurun Kompensasi tubuh nadi
meningkat
9
silia dalam membersihkan proses jalan
nafas hambatan jalan nafas O2
yang dibutuhkan menurun TD
menurun Kompensasi tubuh prioritas
pada organ vital jantung, otak, ginjal
aliran darah ke perifer menurun
ekstremitas pucat dan dingin.
Disability Membuka mata secara - Normal -
spontan, bisa
menggerakkan
ekstremitas sesuai
perintah. Pupil isokor,
refleks cahaya (+).
10
merangsang sel mast untuk
mengeluarkan histamin
peningkatan permeabilitas kapiler
pembuluh darah protein plasma
masuk ke jaringan yang meradang
akumulasi protein plasma di
cairan insterstitial peningkatan
tekanan osmotic koloid interstitial
cairan berpindah ke kapiler
edema lokal + adanya vraktur yang
menyebabkan kerusakan pembuluh
darah hematoma
Tampak luka bakar pada Abnormal Trauma (Luka bakar) kulit nekrosis
lengan kanan dan kiri, pembuluh kapiler terpajang suhu
bullae (+) terasa sakit tinggi konstriksi dari sfingter venular
dan dilatasi dari pembuluh kapiler
pembuluh kapiler rusak dan
permeabilitas meninggi meningkatan
cairan esktraseluler sodium chloride
dan protein lewat melalui darah yang
terbakar dan membentuk gelembung –
gelembung oedema (bullae)
peregangan pembuluh darah serta sudah
mencapai saraf nyeri
Alis dan bulu hidung Abnormal Terjadi kebakaran (trauma termal)
terbakar proses pembakaran
pembakaran tidak sempurna
menghasilkan zat CO terhirup ke
saluran pernapasan trauma
inhalasi Alis dan bulu hidung
terbakar.
11
pembuluh kapiler pembuluh kapiler
rusak dan permeabilitas meninggi
keluarnya cairan dari intravascular
meningkatan cairan esktraseluler
keluarnya cairan pada bagian kulit yang
terbakar dan menguap hipotermia
12
Jaw Thrust : doronglah sudut rahang bawah (angulus mandibulae) ke depan hingga
rahang bawah terdorong ke depan. Ingat bahwa kedua tindakan tersebut diatas bukan
jalan nafas definitif sehingga penyumbatan (obstruksi) ulang dapat terjadi.
• Suction / hisap (jika alat tersedia)
• Guedel airway / nasopharyngeal airway
• Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral
SECURE AIRWAY
Assist airway
Oral airway, nasal airway, LMA
Endotracheal intubation
Oral, nasal
Surgical airway
Cricothyroidotomy
Tracheostomy
d. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari primary survey (breathing) pada kasus? 6, 10, 3
e. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari primary survey (circulation) pada kasus? 7, 11,
4
f. Apa saja tindakan circulation yang dapat dilakukan pada kasus? 8, 1, 5
o Periksa denyut nadi
o Periksa kualitas nadi dan tekanan nadi
o Periksa kesadaran pasien
o Kaji CRT, warna kulit
13
o Kaji ada tidaknya perdarahan
Sirkulasi yang memadai diperlukan untuk oksigenasi ke otak dan organ vital
lainnya. Kehilangan darah adalah penyebab syok yang paling umum pada pasien
trauma.
Ini dievaluasi dengan menilai tingkat respons, jelas perdarahan, warna kulit, dan
denyut nadi (keberadaan, kualitas, dan kecepatan). Tingkat respons dapat dengan
cepat dinilai oleh AVPU mnemonik, sebagai berikut:
(A) - Alert - Waspada
(V) – Verbal - Menanggapi rangsangan Verbal
(P) – Pain - Menanggapi rangsangan yang menyakitkan
(U) – Unresponsive - Tidak responsif terhadap rangsangan apa pun.
Setiap perdarahan yang jelas harus dikontrol dengan tekanan langsung jika
memungkinkan, dan jika perlu, dengan memasang torniket ke ekstremitas.
Ekstremitas atau kulit wajah yang pucat atau pucat merupakan tanda peringatan
hipovolemia. Denyut nadi yang cepat dan cepat di arteri karotis atau femoralis juga
menjadi perhatian untuk hipovolemia. Penting untuk diingat bahwa kehilangan
volume darah hingga 30% dapat terjadi sebelum penurunan tekanan darah. Tapi,
tekanannya bisa tetap dalam batas normal setelah kehilangan banyak darah,
terutama pada anak-anak.
Sirkulasi
Menilai sirkulasi / peredaran darah bisa lihat di arteri karotis
Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi
tidak memadai maka lakukan :
• Hentikan perdarahan eksternal
• Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)
• Berikan infus cairan
PENGELOLAAN SIRKULASI
Prioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai.
‘Syok’ adalah keadaan berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Pada pasien
trauma keadaan ini paling sering disebabkan oleh hipovolemia.
14
Diagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis :
Hipotensi, takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya
pengisian kapiler (capillary refill) dan penurunan produksi urine. (lihat Appendix-3)
Jenis-jenis syok :
Syok hemoragik (hipovolemik): disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh.
Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat bahkan pada trauma
tumpul sering diperkirakan terlalu rendah. Ingat bahwa :
Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.
Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 2 (dua) liter.
Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2 liter
15
RL/RA
Klas II : kehilangan Takikardia (100-120x/mt) Kristaloid dan koloid
volume darah 15-30% Takipneu (20-30x/mt) (RL/RA & Starch/Gelatin)
Penurunan “pulse pressure”
Penurunan produksi urine
(20-30cc/jam) (pada kasus
tidak)
Klas III : kehilangan Takikardia (>120x/mt) Penggantian volume dengan
volume darah 30-40% Takipneu (30-40x/mt) cairan kristaloid,koloid dan
(confused), penurunan darah
produksi urine (5-15cc/jam)
16
3. Secondary Survey:
- Kepala:
o Tidak terdapat jejas
o Mata: Alis terbakar
o Telinga dan hidung: bulu hidung terbakar
o Mulut: terpasang ETT
- Leher: dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak distensi)
- Thoraks:
o Inspeksi: tidak ada jejas, frekuensi 26x/menit, gerak nafas simetris
o Palpasi: nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem fremitus sama kanan dan kiri
o Perkusi: sonor kanan dan kiri
o Auskultasi: suara paru vesikuler, suara jantung jelas, reguler
- Abdomen:
o Inspeksi: datar
o Palpasi: lemas, nyeri tekan (+) dibagian bawah kiri
o Perkusi: timpani
17
o Auskultasi: bising usus normal terdengar diseluruh bagian abdomen
- Pelvis:
o Inspeksi: tampak jejas didaerah perut bawah kiri dan panggul kiri
o Palpasi: nyeri tekan (+) didaerah panggul kanan dan abdomen kanan bawah
o ROM: pergerakan panggul terbatas karena sangat sakit
- Genitalia: OUE darah (-), skrotum tidak tampak hematom dan edema
- Colok dubur: sphincter ani menjepit, ampula kosong, prostat teraba, tidak teraba tonjolan
tulang
- Ekstremitas superior : Terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah
di bagian kanan dan kiri. Ditemukan warna kulit kemerahan dan terdapat bullae
dan terasa nyeri
- Ekstremitas inferior :
Regio Femur Sinistra
o Inspeksi: tampak deformitas, soft tissue swelling.
o Palpasi : Nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba
o ROM : Aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul
18
a. Bagaimana interpretasi dari secondary survey pada kasus? 2, 6, 10
Organ Kasus Interpretasi Mekanisme abnormalitas
Kepala Tidak terdapat jejas Normal -
Mata: Alis terbakar Abnormal
Telinga dan hidung: bulu hidung Abnormal
terbakar
Mulut: terpasang ETT Abnormal Kebakaran menyambar wajah distorsi anatomi/ kompresi
eskternal pada jalan nafas atas trauma inhalasi kerusakan
mukosa jalan nafas akibat gas/asap/uap panas yang terhisap
inflamasi oedem laring gannguan silia dalam
membersihkan proses jalan nafas hambatan jalan nafas O2
yang dibutuhkan menurun pemasangan ETT
Intubasi naso tracheal atau endotracheal harus dilakukan terutama
bila pasien menunjukkan tanda suara parau yang berat, kesulitan
menelan ludah, nafas menjadi cepat setelah pasien mengalami
inhalation injury (cedera inhalasi / asap)
Leher Dalam batas normal, vena jugularis Normal -
datar (tidak distensi)
Thoraks Inspeksi: tidak ada jejas, frekuensi Takipneu Kebakaran menyambar wajah distorsi anatomi/ kompresi
26x/menit, gerak nafas simetris RR normal (18-20x/menit) eskternal pada jalan nafas atas trauma inhalasi kerusakan
mukosa jalan nafas akibat gas/asap/uap panas yang terhisap
inflamasi oedem laring gannguan silia dalam
membersihkan proses jalan nafas hambatan jalan nafas
kompensasi tubuh RR meningkat
19
krepitasi tidak ada, stem fremitus
sama kanan dan kiri
Perkusi: sonor kanan dan kiri Normal -
Auskultasi: suara paru vesikuler, Normal -
suara jantung jelas, reguler
Abdomen Inspeksi: datar Normal -
Palpasi: lemas, nyeri tekan (+) Abnormal
dibagian bawah kiri
Perkusi: timpani Normal -
Auskultasi: bising usus normal Normal -
terdengar diseluruh bagian
abdomen
Pelvis Inspeksi: tampak jejas didaerah Abnormal Terjauh tergesek pada benda kasar jejas
perut bawah kiri dan panggul kiri
Palpasi: nyeri tekan (+) di daerah Abnormal Terjatuh tekanan eksternal lebih besar melewati ambang
panggul kanan dan abdomen kanan fraktur tulang rusak/putusnya kontinuitas tulang Otot dapat
bawah mengalami spasme dan menarik fragmen fraktur keluar posisi
periosteum, pembuluh darah serta saraf dalam korteks dan
marrow dan jaringan lunak mengalami kerusakan perdarahan
hematom pada rongga medulla tulang jaringan tulang
sekitar akan mati inflamasi nyeri
ROM: pergerakan panggul terbatas Abnormal Terjatuh tekanan eksternal lebih besar melewati ambang
karena sangat sakit fraktur tulang rusak/putusnya kontinuitas tulang Otot dapat
mengalami spasme dan menarik fragmen fraktur keluar posisi
periosteum, pembuluh darah serta saraf dalam korteks dan
marrow dan jaringan lunak mengalami kerusakan merusak
20
jaringan sekitar deformitas gangguan fungsi hambatan
mobilitas fisik
Genitalia OUE darah (-), skrotum tidak Normal -
tampak hematom dan edema
Colok dubur: sphincter ani Normal -
menjepit, ampula kosong, prostat
teraba, tidak teraba tonjolan tulang
Ekstremitas Terdapat luka bakar pada lengan Abnormal Trauma (luka bakar) Kerusakan jaringan konstriksi dari
superior anterior atas dan bawah di bagian (Luka bakal derajat 2A, sfingter venular dan dilatasi dari pembuluh kapiler pembuluh
kanan dan kiri. Ditemukan warna dikarenakan mencapai kapiler rusak dan permeabilitas meninggi keluarnya cairan
kulit kemerahan dan terdapat bullae superficial dermal (berwarna dari intravascular estravasasi cairan (H2o, elektrolit)
dan terasa nyeri kemerahan) dan terasa tekanan onkotik menurun cairan intravaskuler menurun
nyeri+bullae meningkatan cairan esktraseluler sodium chloride dan protein
lewat melalui darah yang terbakar dan membentuk gelembung –
gelembung oedema (bullae) peregangan pembuluh darah
nyeri
21
inferior : tissue swelling. deformitas
Regio Femur Terjatuh tekanan eksternal lebih besar melewati ambang
Sinistra fraktur tulang rusak/putusnya kontinuitas tulang Otot dapat
mengalami spasme dan menarik fragmen fraktur keluar posisi
periosteum, pembuluh darah serta saraf dalam korteks dan
marrow dan jaringan lunak mengalami kerusakan perdarahan
hematom pada rongga medulla tulang jaringan tulang
sekitar akan mati pelepasan mediator inflamasi vasodilatasi
peningkatan aliran darah peningkatan permeabilitas kapiler
kebocoran cairan ke interstisial soft tissue swelling
Palpasi : Nyeri tekan, arteri dorsalis Abnormal
pedis teraba
ROM : Aktif terbatas di daerah Abnormal Pergeseran fragmen tulang merusak jaringan sekitar
sendi lutut dan panggul deformitas gangguan fungsi hambatan mobilitas fisik
22
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari secondary suvey pada kasus? 3, 7, 11
c. Apa indikasi dari pemakaian ETT (endotracheal tube)? 4, 8, 1
4. Data tambahan
Foto femur sinistra AP dan lateral : fraktur femur 1/3 proximal transverse
Foto pelvis AP : tampak fraktur ramus superior inferior os pubis sinistra dan dislokasi sendi
sacroilliaca kiri.
Hipotesis:
Tn. Agus 30 tahun, diduga mengalami luka bakar derajat 2 dengan trauma inhalasi, fraktur
femur dan pelvis dengan tanda kegawatdaruratan syok.
23
Trauma inhalasi merupakan komplikasi yang terjadi pada luka bakar dengan
persentase sekitar 10 sampai 20 % pasien dan secara signifikan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas (Walker, et all., 2015).
24
Trauma Inhalasi terjadi karena pernafasan menghirup asap atau zat kimia dari
hasil pembakaran yang menimbulkan angka morbiditas dan mortalitas yang
signifikan. Bahkan pada ruang yang tertutup, trauma inhalasi dapat menyebabkan
disfungsi pulmonary dalam waktu yang lama.
Trauma Inhalasi dapat menyebankan keracunan sistemik pada tubuh. Lokasi dan
keparahan trauma tergantung dari beberapa faktor, termasuk sumber api, ukuran dan
diameter partikel yang ada dalam asap, lamanya kebakaran, dan kandungan gas-
gasnya. Adanya kandungan racun yang masuk dalam tubuh secara langsung
disebabkan oleh unsur-unsur yang memiliki berat rendah dalam asap karena
kandungan pHnya, kemampuan untuk membentuk radikal bebas, dan kemampuan
mereka untuk mencapai jalan napas bawah dan alveoli.
Munculnya trauma inhalasi pada jalan napas atas karena adanya pertugaran gas
dengan temperatur yang panas yang melewati oro- dan nasopharing. Trauma ini
dengan cepat menimbulkan eritema, ulserasi, dan edema. Dengan adanya luka bakar
dan trauma inhalasi, pengaturan cairan yang agresif diperlukan untuk menangani syok
luka bakar dan menangani pembentukan edema di awal. Selanjutnya, adanya luka
bakar di wajah dan leher dapat menyebabkan distorsi anatomi atau kompresi eksternal
pada jalan napas atas, dan komplikasi pada jalan napas. Hal ini juga dapat
menyebabkan inflamasi akut, kerusakan fungsi silia yang akan mengganggu
pembersihan proses jalan napas, meningkatkan resiko terinfeksi bakteridalam
beberapa minggu. Lebih lanjut, peningkatan produksi sekret dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas, atelektasis, merusak pertukaran gas [ CITATION Ron17 \l 1057
].
8. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit pada kasus? 8, 1
Tanda dan gejala trauma inhalasi, Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
1. Luka bakar wajah
2. Edema dari orofaring
3. Suara serak
4. Stridor
5. Lesi mukosa atas saluran napas
6. Sputum karbon
7. Gejala pada saluran napas bagian bawah seperti takipnea, dyspnea, batuk,
suara napas menurun, wheezing, rhonki, retraksi
8. Sianosis
25
9. Asfiksia
26
11. Bagaimana tatalaksana dari penyakit pada kasus? 11, 4
a. Fase Akut
o Hentikan dan hindarkan kontak langsung dengan penyebab luka bakar
o Nilai keadaan umum penderita:
Obstruksi jalan nafas (airway) : bebaskan jalan nafas dengan melakukan
intubasi atau trakeostomi
Syok: segera lakukan pemasangan infus, tanpa memperhitungkan luas luka
bakar dan kebutuhan cairan (Ringer Laktat)
Tidak syok: segera lakukan pemasangan infus sesuai dengan perhitungan
kebutuhan cairan
o Perawatan luka:
Dimandikan/ cuci dengan menggunakan air steril yang dicampur antiseptik
Jika bula berukuran kecil (± 2-3 cm), biarkan saja
Jika bula berukuran besar (> 3 cm), lakukan bulektomi (dipecah)]
Berikan obat-obat lokal (topikal) untuk luka, yaitu Silver sulfadiazine (SSD)
seperti Silvaden, Burnazine, Dermazine, dan lain-lain
Pemberian anibiotik bersifat profilaksis jenis spektrum luas, namun tidak
perlu diberikan jika penderita datang < 6 jam dari kejadian
Pemberian analgetik 11
Pemberian ATS/ toxoid
Pasang kateter untuk memantau produksi urin
Pemasangan NGT (Nasogastric Tube), namun tidak dilakukan jika terdapat
ileus paralitik
27
o Dewasa:
Hari I: RL = 4cc x berat badan (kg) x % luka bakar
Setelah 18 jam: dextran 500-1000 cc
Bila pasase usus baik (bising usus positif), mulai pemberian cairan oral
Hari II: sesuai kebutuhan dan keadaan klinis penderita
o Anak-anak:
Resusitasi: = 2cc x berat badan (kg) x % luka bakar ...(a)
Kebutuhan faali: kurang dari 1 tahun BB x 100 cc, 1-3 tahun BB x 75 cc, 3-5
tahun BB x 50 cc ...(b)
Kebutuhan total = Resusitasi + Faali ... (a) + (b)
Diberikan dalam keadaan tercampur RL :
dextran = 17 : 3
8 jam pertama = ½ (a+b) cc
16 jam kedua = ½ (a+b) cc
c. Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari
perawatan luka bakar.Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar
adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang
28
maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan
atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan
fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari
proses rehabilitasi.
29
30
1. Bagaimana algoritma penegakkan diagnosis pada kasus? 1, 5
2. Apa saja diagnosis banding pada kasus? 2, 6
3. Apa diagnosis kerja pada kasus? 3, 7
4. Apa definisi penyakit pada kasus? 4, 8
Fraktur merupakan terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur dapat berbentuk
transversa, oblik, atau spiral. Pierce A. Grace and Neil R.Borley(2007:85)
Fraktur pelvis secara potensial merupakan cidera yang paling berbahaya,
karena dapat menimbulkan perdarahan eksanguinasi. Sumber perdarahan biasanya
pleksus vascular yang melekat pada dinding pelvis, tetapi dapat juga dari cidera
pembuluh darah iliaka, iliolumbal, atau femoral. Bila terdapat tanda – tanda renjatan
hipovolemik, maka harus dilakukan transfuse darah dini. Selain itu, pasien dapat juga
diberikan aplikasipakaian antirenjatan pneumatik. Reduksi dari fraktur yang tidak
stabil juga dapat mengurangi perdarahan. Pada fraktur pelvis, fraktur dimana
perdarahan paling sering terjadi adalah sacrum atau ilium, ramus pubis bilateral,
separasi dari simfisis pubis, dan dislokasi dari artikulasio sakroiliaka. Michael
Eliastam et al. (1998 : 220)
5. Bagaimana epidemiologi penyakit pada kasus? 5, 9
6. Bagaimana etiologi penyakit pada kasus? 6, 10
Menurut Oswari E, (1993) ; Penyebab Fraktur adalah :
31
Pada fraktur tibia dan fibula lebih sering terjadi dibanding fraktur batang
tulang panjang lainnya karena periost yang melapisi tibia agak tipis, terutama pada
daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan karena
berada langsung di bawah kulit maka sering ditemukan adanya fraktur terbuka.
8. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit pada kasus? 8, 1
o Deformitas
- Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari
tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti :
- Rotasi pemendekan tulang.
- Penekanan tulang.
- Bengkak : Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah
dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
o Echimosis dari perdarahan Subculaneous.
o Spasme otot spasme involunters dekat fraktur.
o Tenderness / keempukan
o Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan
kerusakan struktur didaerah yang berdekatan.
o Kehilangan sensasi ( mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya syaraf/perdarahan).
o Krepitasi
32
Metode MAST sangat baik untuk stabilisasi sebelum mendapatkan perawatan
rumah sakit tetapi terbatas pada pemeriksaan, menurunkan
perkembangan paru, dan mungkin dapat berkontribusi pada
perkembangan kompartemen sindrom ekstremitas bawah. Pada bagian
kaki meningkatkan resistensi pembuluhdarah sekitar, dan pada bagian
abdomen mungkin dapat menurunkan gerakan pada fraktur pelvis
33
universal rhesus negative dapat diberikan segera pada kasus perdarahan
hebat. Pada darah jenis tertentu biasanya dibutuhkan wktu selama 10
menit. Pemeriksaan pencocokan darah lebih baik dilakukan, tetapi hal ini
membutuhkan waktu kira-kira sekitar 1 jam untuk melakukan
pemeriksaan ini. Total dari 50-69% pada fraktur pelvis yang tidak stabil
membutuhkan 4 atau lebih unit darah, 30-40% membutuhkan 10 atau lebih
unit. Platelet dan fresh frozen plasma adalah jenis yang dibutuhkan pada
tranfusi massif untukmemperbaiki keadaan dilutional coagulophaty
Hipotermia
Keadaan hipotermia seharusnya dihindarkan atau diperbaiki.
Penatalaksanaannya melibatkan cairan hangat, peningkatan temperature
lingkungan, dan pencegahan proses kehilangan panas. Hipotermia dapat
disebabkan oleh gangguan koagulasi, fibrilasi ventrikel, dan gangguan asam-
basa
Urin output
Penggantian volume yang adekuat seharusnya memproduksi pengeluaran
urin kira-kira 50 ml/jam pada dewasa
- Fiksasi eksternal
Indikasi
Fiksasi eksternal dilakukan secara darurat pada pasien dengan
gangguan hemodinamik yang tidak memberikan respon setelah dilakukan
resusitasi cairan
Fungsi
Stabilisasi fiksasi eksternal pada bagian pelvis, pencegahan terjadinya
gangguan pembekuan yang bersifat berulang. Hal ini dapat menurunkan volume
pelvis.
Fiksasi eksternal sendiri tidak adekuat dalam menunjang stabilisasi posterior jika
pelvis bagian posterior mengalami gangguan
- Pelvic C-clamp
Yang dimaksud dengan clamp adalah menggunakan garis posterior ilium dengan
sacrum.
- Angiographic embolization
34
Embolisasi angiografidiindikasikan pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik
yang menetap setelah dilakukan resusitasi, setelah penggunaan fiksator eksternal,
dan setelah terdapat sumber perdarahan yang lain terjadi. Sumber
perdarahan arteri terjadi pada 10-15% pasien
B. Tatalaksana definitive
- Fiksasi eksternal
Fiksasi eksternal digunakan sementara pada stabilisasi darurat dan resusitasi.
Terapi ini biasanya dilakukan pada kasus cedera tipe „open-book‟ dimana
ligament sakroiliaka intak. Fiksasi eksternal sendiri tidak cukup adekuat untuk
stabilisasi fraktur pelvis posterior
- Fiksasi internal
Banyak tehnik yang dapat dilakukan tergantung pada tipe frakturnya. Pada
fraktur posterior tidak stabil memerlukan stabilisasi posterior. Pemasangan
plat pada dislokasi simfisis utama harus dilakukan pada tulang inominate yang
intak karena dapat memoerbaiki dislokasi posterior pelvis; selain itu, reduksi
posterior juga biasanya dilakukan
- Anterior pubic symphisis plating
Reduksi dan fiksasi sederhana pada diastasis simfisis pubis yang lebih dari
2,5cm dapat dilakukan segera sebelum atau sesudah laparotomi dengan
pemanjangan insisi bagian distal laparotomi atau pada penundaan dengan
menggunakan insisi Pfannenstiel
Open-book injury
Reduksi dengan menggunakan tenaculum Weber dilakukan pada kasus open-
book injuries. Clamp diletakkan pada bagian anterior melewati otot rectus.
Pokok dari tenaculum diletakkan pada permukaan yang sejajar dengan pubis.
35
Posteriorly displaced hemipelvis
Jika hemipelvis posterior terjadi dislokasi, bagian anteriornya dapat
diarahkan secara paksa dengan menggunakan Jungbluth pelvic reduction
clamp. Plat dan murnya dapat diletakkan dibelakang pubis untuk mencegah
clamp keluar
C. Tatalaksana non-operatif
36
- Unstable and severely displaced fractures
Terapi nonoperatif pada dislokasi fraktur berat atau tidak stabil
memerlukan imobilisasi yanglama dan menghasilkan hasil akhir yang buruk
- Skeletal traction
Fraktur vertical tidak stabil pada pasien dimana merupakan kontraindikasi
pada tindakan operatif dapat dilakukan traksi otot
38