SERAH TERIMA ANTAR RUANGAN

TRANSFER INTERNAL

SITUATION
DPJP :________________________ Pendidikan :________________________
Diagnosa Medis :________________________ Asal Ruangan :________________________
Tgl Masuk :________________________ Ke Ruangan :________________________
Agama :________________________ Tgl Pindah/Jam :________________________
Keluhan Saat Masuk :________________________ Pindah Ke :________________________

BACKGROUND
Riwayat Alergi :______________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tanda-tanda Vital Tensi : mmHg : Nadi : x/menit
Suhu : C Pernapasan : x/menit
Penggunaan O2 : it/menit via Saturasi O2 : %
Nyeri : Ada, Skala (Numeric/Wong Baker) Tidak ada
Resiko Jatuh :
Program Therapy : 1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
ASSESMENT
IVFD :
Alat Medis Yang Terpasang : 1. IV Line no. Tanggal Masuk
2. NGT no. Tanggal Pasang
3. Foley Catheter no. Tanggal Pasang
4. Lain-lain
Tindakan Medis yang sudah dilakukan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Pemeriksaan Penunjang Yang sudah dilakukan hari ini :

1. Laboratorium DPJP Sudah Terinfo Ya Tidak
2. Radiologi DPJP Sudah Terinfo Ya Tidak
3. Lain-lain
Tindakan Medis /Keperawatan Yang Akan Dilakukan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

RECOMENDATION
Hal-hal yang harus diperhatikan
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Weteebula,………………… Jam : …….. WIB

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

 FORM RM./26/RSPM

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi : ____________________________ Jenis Kelamin : _________________

Nama Orang Tua : _______________________ Alamat : _______________________________

Tanggal & Jam Lahir : ___________________ Lahir pada umur kehamilan : _______________

PEMERIKSAAN Tanggal ________________ Jam Tanggal ____________ Jam

_______ ___________
(Saat lahir)
Hasil Hasil
1. Postur, tonus dan aktivitas
2. Kulit bayi
3. Pernapasan ketika bayi
sedang tidak menangis
4. Detak Jantung
5. Suhu Ketiak
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut (Lidah, Selaput
lender)
9. Perut dan tali pusat
10. Punggung tulang belakang
11. Lubang anus
12. Alat kelamin
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala

ASUHAN / KONSELING Waktu (tanggal, jam) dilakukan Keterangan

asuhan
1. Inislasi menyusui dini
2. Salep mata antibiotika
profilaksis
3. Suntikan Vitamin K1
4. Imunisasi Hepatitis B1
5. Rawat gabung dengan ibu
6. Memandikan bayi
7. Konseling menyusui
8. Tanda-tanda bahaya pada
bayi yang perlu dirujuk
9. Menjelaskan pada ibu
tentang perawatan bayi di
rumah
10. Melengkapi catatan medis
Waktu pemeriksaan kembali Tanggal Tanggal
/ kunjungan Neonatal __________________________ _________________________

Panyabungan, ……………………..

Nama dan Tanda Tangan