PERUSAHAAN

BERITA ACARA PENGUJIAN AIR BERSIH

Bahwa pada hari ini Jumat tanggal Sembilan bulan November tahun dua ribu delapan belas telah
dilakukan uji coba air bersih.

Di RS Karitas Waitabula

dengan kegiatan sebagai berikut :

1. Pengecekan sampel air
2. Pengecekan jumlah air bersih
3. Pengecekan system penyaluran air bersih

Hasil pengujian air bersih dihasilkan BAIK / TIDAK BAIK.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di Waitabula pada
tanggal tersebut diatas.

Tim uji coba air bersih :

1. ……………………………………….. : ( ________________________ )

2. ……………………………………….. : ( ________________________ )

3. ……………………………………….. : ( ________________________ )

Mengetahui,

Direktur RS Karitas

Dr. Didik Hadi Santosa