LOGO POLDA

BERITA ACARA PENGUJIAN PERALATAN GAS MEDIS

Bahwa pada hari ini ., tanggal ., tahun telah
dilakukan uji fungsi terhadap peralatan gas medis RSUD Lawang dengan kegiatan sebagai
berikut :
1. Pengecekan kelengkapan peralatan.
2. Pemasangan dan perakitan.
3. Instalasi jaringan pipa gas.
4. Uji fungsi peralatan.
Hasil pengujian peralatan gas medis dapat BAIK / TIDAK BAIK.
Dokumen yang digiunakan sebagai dasar dalam melaksanakan uji fungsi sebagai berikut :
Surat Perjanjian Nomor : 094/72/PPK/SK/421.217/2015 Tanggal 29 Oktober 2015
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di RSUD Lawang
pada tanggal tersebut diatas.

Team uji fungsi :

1. .. : ( ________________________ )
2. .. : ( ________________________ )
3. .. : ( ________________________ )
4. .. : ( ________________________ )
5. .. : ( ________________________ )
MENGETAHUI,

( _________________________ )