Anda di halaman 1dari 1

FORM CHECKLIST ANALISA KUANTITATIF

No. RM: No. RM: Rekapitulasi %


No Komponen Analisa Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Ada
L TL L TL ada L TL ada L TL ada
A Identifikasi Pasien
1 Nomor Rekam Medis
2 Nama
3 Jenis Kelamin
4 Tempat, Tanggal lahir
5 Umur
6 Alamat
7 Agama

B Laporan yang penting


1 Alasan masuk
2 Pemeriksaan penunjang
3 Diagnosa Akhir
4 Kode ICD 10
6 Tindakan Medis
7 Kode ICD 9 CM

C Autentifikasi
1 Nama DPJP
2 TTD DPJP

Anda mungkin juga menyukai