III. SUB SISTEM d. Lainnya, sebutkan……………..

A. Lingkungan Fisik 8. Sumber air minum keluarga

1. Jenis Rumah a. Sungai
a. Permanen b. Sumur
b. Semi permanen c. PAM
c. Panggung d. Air kemasan
2. Jenis lantai rumah 9. Kondisi air minum
a. Tembok a. Keruh, berasa dan berbau
b. Papan b. Bening, berbau, tidak berasa
c. Tanah c. Bening, tidak berbau, tidak
d. Lainnya, berasa
sebutkan……………… 10. Keadaan jamban
3. Keadaan kebersihan rumah a. Kotor tidak terawat
a. Bersih dan rapih b. Jarang dibersihkan
b. Berdebu tetapi rapih c. Bersih terawatt
c. Berdebu dan berantakan 11. Jenis apa WC yang digunakan
4. Pencahayaan rumah keluarga?
a. Terang a. Diatas kolam
b. Remang-remang b. Cemplung
c. Gelap c. Closet jongkok
5. Ventilasi d. Kloset duduk
a. Baik 12. Kemana kotoran WC dialirkan?
b. Cukup a. Kolam
c. Kurang b. Sungai
6. Apakah keluarga memiliki c. Septik teng
pekarangan 13.Bila menggunkan septik teng, berapa jarak
a. Ya septikteng dengan sumber air minum?
b. Tidak a. Kurang dari 15 meter
7.Bila ya, dimanfaatkan untuk apa pekarangan b. Lebih dari 15 meter
tersebut? 14.Bagaimana keluarga membuang air limbah rumah
a. Sayuran dan obat tangga?
tradisional a. Melalui saluran tertutup
b. Bunga b. Melalui saluran terbuka
c. Tidak ditanami c. Dibuang sembarang
15.Ada / tidaknya jentik dalam penampungan air? d. Lebih dari 15 meter
( bak, dispenser dll) 21. Jarak kandang ternak/kotoran
a. Ya, dimana ? dengan sumber air minum
b. tidak a. Kurang dari 15 meter
16. Tempat pembuangan sampah b. Lebih dari 15 meter
a. Tong sampah 22. Bila terjadi bencana, apakah
b. Lubang tanah galian keluarga sudah mengadakan
c. Berserakan tidak ada persiapan?
tempat sampah a. Sudah
17. Cara pengolahan sampah b. Belum
a. Dibakar
b. Ditimbun B. Pendidikan
c. Diangkut petugas 23. Apakah disekitar rumah ada
d. Dibiarkan berserakan sarana pendidikan :
18. Apakah keluarga memiliki a. Ya
hewan ternak? b. Tidak
a. Ya 24.Bila ada, jenis sarana pendidikan yang ada adalah :
b. Tidak a. SD/MI
19. Bila ya, jenis ternak yang b. SMP/Tsanawiyah
dipelihara : (dapat lebih dari c. SMA/SMK/Aliyah
satu) d. PKBM
a. Ayam e. Lainnya, sebutkan………….
b. Bebek 25.Selain dipergunakan untuk sarana pendidikan
c. Kelinci formal, dipergunakan untuk kegiatan apa lagi :
d. Domba a. Musyawarah
e. Sapi b. Penyuluhan kesehatan
f. Kerbau c. Pengajian
g. Lainnya, d. Lainnya, sebutkan…………..
sebutkan……………………………………………………………
20. Letak kandang ternak dengan C. Keamanan dan Keselamatan
rumah 26.Apakah di lingkungan ada system keamanan?
a. Dalam rumah a. Ada
b. Menempel dengan rumah b. Tidak
c. Kurang dari 15 meter 27. Bila ada, bentuknya apa?
 a. Ronda c. > 5 bulan
b. Satpam 34. Sarana kesehatan yang digunakan keluarga
c. Lainnya, sebutkan……. a. Rumah Sakit
28.Apakah keluarga merasa aman dengan system b. Pukesmas/pustu
keamanan yang ada? c. Poskesdes
a. Ya d. Polindes
b. Tidak e. Praktek Bidan swasta
Sebutkan alasannya……….. f. Praktek dokter swasta
g. Posyandu
D. Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan h. Posbindu
29.Tempat pelayanan kesehatan yang ada disekitar i. Lainnya, sebutkan……………
rumah 35.Kesulitan yang dihadapi dalam menggunakan
a. Rumah Sakit fasilitas kesehatan lingkungan
b. Pukesmas/pustu a. Dana
c. Poskesdes b. Jarak
d. Polindes c. Tenaga kesehatan
e. Praktek Bidan swasta d. Kualitas kesehatan
f. Praktek dokter swasta 36. Bila ada anggota keluarga yang sakit
g. Lainnya, sebutkan…………… a. Dibiarkan
30. Jarak ke tempat pelayanan kesehatan b. Makan obat warung
a. Kurang dari 1 km c. Berobat ke sarana
b. 1-2 km kesehatan
c. Lebih dari 2 km d. Liannya, sebutkan………………
31. Cara menempuh tempat pelayanan kesehatan 37.Pengalaman mendapat pelayanan dari tenaga
a. Kendaraan pribadi kesehatan
b. Kendaraan sewa a. Memuaskan
c. Jalan kaki b. Biasa-biasa saja
32.Apakah keluarga melakukan pemeriksaan c. Kecewa, alasannya…………….
kesehatan secara rutin 38.Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan
a. Ya tentang kesehatan?
b. Tidak a. Ya
33. Jika ya, berapa bulan sekali b. Tidak
a. 1 bulan sekali 39. Jika ya, sipa yang melakukan penyuluhan?
b. 2-5 bulan sekali a. Tenaga kesehatan
 b. Kader f. MOP
c. Ustad g. MOW
d. Lainnya, sebutkan…………… h. Tidak menggunakan
40.Penyuluhan yang pernah didapatkan keluarga i. Lainnya, sebutkan……………………………
adalah tentang : (dapat lebih dari satu jawaban) 46.Bila keluarga PUS tidak menjadi akseptor apa
a. Diare alasannya
b. Gizi a. Ingin hamil
c. Flu Burung b. Kurang informasi
d. AIDS c. Alasan agama
e. Kesehatan Reproduksi d. Faktor biaya
f. Penanggulangan bencana
g. Lainnya, sebutkan…………………… Bayi Baru Lahir (0-6 bulan)
47. Orang yang merawat bayi
Keluarga Berencana a. Ibu sendiri
41. Keluarga termasu PUS b. Orang lain
a. Ya 48. Perawatan tali pusat oleh
b. Tidak a. Ibu
42. Keluarga PUS menjadi akseptor b. Bidan
a. Ya c. Paraji
b. Tidak d. Lain-lain (......................)
43. Lamanya menjadi akseptor 49. Apakah bayi/balita memiliki KMS?
a. < 1 tahun a. Ya (diperlihatkan)
b. 1-3 tahun b. Tidak
c. 3-5 tahun 50. Bila “Ya” ibu tahu cara membacanya
d. > 5 tahun a. Ya
44. Keluhan selama menggunakan kontrasepsi b. Tidak
a. Ya 51.Apakah bayi/balita ibu ditimbang setiap bulan?
b. Tidak a. Ya
45.Metode kontrasepsi apa yang digunakan oleh ibu ? b. Tidak
a. IUD 52. Kemana bayi/balita ibu ditimbang?
b. Implant a. Posyandu
c. Suntik b. Bidan
d. Pil c. Dokter,
e. Kondom d. lainnya, sebutkan………………
53. Makanan dan minuman yang diberikan 61.Kemana ibu hamil diperiksakan kehamilannya?
a. ASI Ekslusif a. Dukun bersalin/paraji
b. PASI b. Bidan praktek swasta
c. Sari Buah c. Puskesmas
d. Makanan Lumat d. Posyandu
e. Nasi e. Dokter
f. Lainnya (....................) 62. Frekuensi pemeriksaan
54. Status immunisasi bayi a. Trimestr I > 1 kali
a. Lengkap b. Trimester II > 1 kali
b. Tidak lengkap, sebutkan………… c. Trimester III > 2 kali
63. Ibu memiliki KMS/ KIA
Kesehatan anak (0-59 bulan) a. Ya
55. Apakah anak memiliki KMS b. Tidak
a. Ya 64. Kelainan dalam kehamilan sekarang
b. Tidak a. Perdarahan
56. Bila “Ya” apakah ibu tahu membacanya b. Letak sungsang
a. Ya c. Darah tinggi
b. Tidak d. Sakit kepala hebat
57. Apakah anak sedang menderita penyakit e. Muntah berlebihan
a. Ya, sebutkan f. Lemah letih lesu
b. Tidak g. Lain-lain ..........
65. Perubahan selera makan selama hamil
Bagi keluarga yang memiliki ibu a. Tetap
hamil : b. Meningkat
58. Usia kehamilan c. Menurun
a. 0-12 minggu 66. Makanan yang di pantang
b. 13-28 minggu a. Ada, .........................
c. 29-40 minggu b. Tidak
59. Paritas (G...P....A...) 67. Perawatan payudara
a. Kehamilan < 3 kali a. Ya
b. Kehamilan > 3 kali b. Tidak
60.Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya? 68.Ibu hamil mendapatkan tablet penambah darah
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
 69.Apakah ibu hamil telah mendapatkan immunisasi F. Ekonomi
TT 75. Sumber pendapatan keluarga
a. Ya, berapa kali ? a. Hanya dari kepala keluarga
b. Tidak b. Dari kepala keluarga dan anggota keluarga
70. Tanggapan keluarga terhadap kehmilannya 76. Pemanfaatan keuangan keluarga
a. Diinginkan a. Makan-minum, pakaian, perumahan
b. Tidak diinginkan b. Kesehatan
71. Ibu hamil melakukan senam nifas c. Menabung
a. Ya d. Lainnya, sebutkan……..
b. Tidak 77.Jumlah keuangan perbulan yang dikelola untuk
72.Rencananya siapa yang akan menolong persalinan keperluan keluarga :……….……….
a. Bidan 78. Apakah keluarga memiliki asuransi?
b. Perawat a. Ya
c. Dokter umum b. Tidak
d. Dokter spesialis 79. Jika ya, sebutkan jenisnya………………
73. Dimana rencana bersalin ibu?
a. Rumah G. Rekreasi
b. Puskesmas 80. Apakah di sekitar rumah ada tempat rekreasi?
c. Rumah bidan a. Ada
d. Rumah sakit b. Tidak
e. Lainnya, sebutkan………..... Bila ada, sebutkan……………………
81. Rekreasi yang sering dilakukan oleh keluarga
E. Sistem Komunikasi a. Nonton TV
74. Alat komunikasi yang digunakan oleh keluarga b. Berkunjung ke rumah saudara
dalam mendapatkan informasi kesehatan, dan yang c. Berkunjung tempat rekreasi
lainnya : 82. Frekuensi rekreasi ke luar rumah
a. Telepon a. Seminggu sekali
b. Handphone b. Sebulan sekali
c. Televisi c. Setahun sekali
d. Radio d. Tidak tentu
e. Majalah/koran e. Tidak pernah
f. Lainnya, sebutkan………
H. Organisasi Masyarakat PHBS
83. Organisasi Masyarakat yang ada di lingkungan 91.Apakah dalam keluarga ada yang suka merokok?
RW/RT a. Ada
a. RW/RT Siaga b. Tidak
b. Karang Taruna 92. Bila ada, siapa saja yang suka merokok :
c. LSMLainnya, sebutkan……………………………. a. Bapa
84. Apakah organisasi yang ada masih aktif? b. Ibu
a. Ya c. Anak
b. Tidak d. Semua anggota keluarga
85.Apakah keluarga/anggota aktif dalam organisasi 93. Bila sedang merokok, dimana tempatnya?
tersebut? a. Dimana saja
a. Ya b. Di dalam rumah
b. Tidak c. Di luar rumah
86.Bila ya, peranannya sebagai apa, 94.Berapa lama kebiasaan merokok dilakukan,
sebutkan…………………… sebutkan…...........................
87.Apakah di lingkungan ada kegiatan gotong royong? 95. Kebiasaan anggota keluarga berolahraga
a. Ada a. Ya
b. Tidak b. Tidak
88. Bila ada, kapan dilakukan? 96. Frekuensi olahraga
a. Rutin seminggu sekali a. 1 kali seminggu
b. Rutin sebulan sekali b. 2 kali seminggu
c. Tidak tentu 97.Apakah keluarga selalu mencuci tangan sebelum
89.Apakah keluarga ikut aktif dalam kegiatan gotong makan ?
royong? a. Selalu
a. Ya b. Kadang-kadang
b. Tidak c. Tidak pernah
90.Siapa saja yang terlibat dalam kegiatan gotong 98.Ketika cuci tangan apakah menggunakan sabun?
royong tersebut? a. Selalu
a. Bapak saja b. Kadang-kadang
b. Ibu saja c. Tidak pernah
c. Anak 99.Ketika memasak sayuran apakah dicuci dahulu?
d. Semua anggota keluarga a. ya
b. Tidak
100. Bila dicuci, kapan pencucian dilakuan ?
 a. Dicuci lalu dipotong Gawat Daurat Berbasis Masyarakat
b. Dipotong lalu dicuci 109.Apakah kelurga ada yang pernah mengikuti
101. Apakah air minum keluarga direbus dahulu ? pelatihan penanggulangan darurat di masyarakat?
a. ya a. Pernah
b. Tidak b. Tidak
102.Ketika merebus air minum, apakah sampai 110. Bila pernah, siapa yang melatihnya?
mendidih? Sebutkan :……………..
a. Ya 111. Bila pernah, kapan pelatihan dilakukan?
b. Tidak Sebutkan :………….
103. Berapa kali mandi dalam sehari :
a. 1 kali PENGKAJIAN BAGI KELUARGA
b. 2 kali YANG MEMILIKI LANSIA
c. Kadang-kadang tidak 112. Apakah ada kegiatan kelompok lansia?
104. Apakah menggunakan sabun? a. Ya
a. Selalu b. Tidak
b. Kadang-kadang 113. Jika ya, apa kegiatannya?
c. Tidak pernah a. Pengajian
105. Berapa kali keluarga mencuci rambut b. Olah raga
a. 1 kali seminggu c. Arisan
b. 2 kali seminggu d. Wirausaha
c. Tiap hari e. Posyandu
d. Lainnya, sebutkan...... f. Lain,lain, sebutkan…………
106. Apakah menggunakan sampo 114. Jika tidak, apa alasannya?
a. Selalu a. Alasan geografis
b. Kadang-kadang b. Tidak tahu manfaatnya
c. Tidak pernah c. Lain-lain, sebutkan…………………..
107. Berapa kali keluarga menggosok gigi 115. Apakah ada posyandu lansia?
A. Satu kali sehari a. Ya
B. 2 kali sehari, b. Tidak
C. Lainnya, sebutkan.................... 116. Jika ya, apakah lansia memiliki KMS?
108. Apakah menggunakan pasta gigi a. Ya
a. Selalu b. Tidak
b. Kadang-kadang 117. Jika tidak, alasannya?
c. Tidak pernah a. Tidak tahu
 b. Tidak perlu a. Merokok
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh tenaga b. Minum minuman keras
kesehatan c. Mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. Lain-lain, sebutkan………………. d. Tidak mandi
118. Apakah ada kader posyandu lansia? e. Lain-lain, sebutkan…………………..
a. Ya
b. Tidak
119. Jika ya, apakah kader aktif?
a. Ya
b. Tidak
120.Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatannya?
a. Ya
b. Tidak
121. Bila ya, kemana?
a. Posyandu
b. Bidan/perawat
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
e. Dokter
f. Dukun
g. Lain-lainn, sebutkan……………..
122.Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh
123. Apakah lansia bekerja?
a. Ya
b. Tidak
124. Jika ya, apakah jenis pekerjaannya?
a. Petani
b. Buruh
c. Peternak
d. Lain-lain, sebutkan………
125. Perlaku hidup yang tidak sehat pada lansia?