PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Perintis Kemerdekaan No. 39 Telp. (061) 4521130 - 4150933 Fax. 4150933 Medan - 20234 Medan, [4 Juni 2019 Nomor 2 412.6/ 369! Kepada Yth : Sifat : Penting Kepala Dinas PMD Kabupaten/Kota Lampiran : 1 (satu) berkas Lokasi Dana Desa Se- Sumatera Utara Hal : Lomba BUMDes Tingkat di- Provinsi Sumatera Utara TEMPAT Sesuai dengan Surat Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Sumatera Utara Nomor ; 412.6/3308 tanggal 24 Mei 2019 perihal Lomba BUMDes Tingkat Provinsi Sumatera Utara Tahun 2019 dan data/nama BUMDes Kabupaten/Kota yang ikut serta pada lomba BUMDes. Untuk proses selanjutnya Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Sumatera Utara akan melakukan monitoring ke BUMDes dimaksud yang direncanakan pada minggu pertama bulan Juli Tahun 2019. Berkenaan dengan hal tersebut, diharapkan saudara untuk dapat memfasilitasi BUMDes agar mengisi Data Instrumen Pemetaan Profil BUMDes (Instrumen Terlampir) dan menyiapkan dokumen/data pendukung profil BUMDes. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Pembina Utama Madya NIP. 19630313 199103 1 006 ‘Tembusan disampaikan kepada Yth : ‘Gubernur Sumatera Utara di Medan (sebagai laporan) Wakil Gubernur Sumatera Utara di Medan Ditjen PMD Kemendes, PDT dan Transmigrasi RI di Jakarta Bupati/Walikota se ~ Sumatera Utara di Tempat PW ~ 1 Sumatera Utara di Medan ‘Tenaga Pendamping Profesional PMD Kab/Kota Se- Sumut di Tempat PertinggalINSTRUMEN PEMETAAN PROFIL BUM Desa I. IDENTITAS BUM Desa 1_| Nama BUM Desa 2 | Jenis Usaha : a. Bisnis Sosial b. Wisata Desa . Pengolahan d. Wisata Desa e. Jasa f. Lainnya 3_| Tanggal Berdiri 4_| Alamat/Kedudukan : Desa Kecamatan Kabupaten 5 | Kontak Person Nama : Jabatan Telp. Rumah HP. II. ASPEK KELEMBAGAAN A. Susunan Pengurus BUM Desa Pendidi- | Unsur di No. Nama UP | Umur | Pekerjaan | — Jabatan fer tiline No. HP B. Legalitas BUM Desa a. Bentuk —: BUM Desa/Koperasi/Lembaga Keuangan Mikro/Koperasi/ PT/Yayasan/Lain-lain sebutkan” b. Dasar : 1. Perdes Nomor. 2. Badan Hukum/Akte Notaris SK Kades No. 4. Lainnya ... C. Kelengkapan Organisasi a) Anggaran Dasar Nomor .... b) Anggaran Rumah Tangga Nomor© Papan nama lembaga ukuran ......Cm x .....Cm, Bahan (kayu/bata/seng/triplek) Penempatan Papan ‘Nama di (dalam ruangan/halaman kantor/.... ) d) Bagan Struktur organisasi_ (ada / tidak) dan (terpasang / tidak) ©) Keberadaan Sekretariat saat ini (di Kantor Balai Desa-Kelurahan / di Rumah Pengurus / Lain-Lain Status Kantor /sekretariat BUM Desa : D. Tupoksi Pengurus BUM Desa Pembina : Pengawas Ketua/Direktur : Sekretaris Bendahara Kepala Unit Karyawan E._Inventaris BUM Desa Sarana Prasarana Organisasi Jenis Inventaris BUM Tdk No Desa ada facia Imi a) _| Kantor /Sekretariat b)_| Kalkulator )__| Komputer | d) _| Printer_ 4 e)_| Meja-kursi f) | Almari |g) | Brankas | ‘h) | Mesin ketik. | i) _| Stempel )_| Papan Informasi *) I k)__| Telpon 1) | Sepeda motor m)_| Kis. ‘n)_| Mesin Produksi 0) _| Tanah/lahan ['p) | Gudang 4) | Lainnya, sebutkan III.ASPEK MANAJEMEN DAN KAPASITAS SDM. A. Unit Usaha - Keuntungan (per 31 No Unit Usaha Manfaat Desember 2018) _ | Model Pengelolaan Rp. Rp.‘Swakelola/Kemitraan ‘Swakelola/Kemitraan B. Jenis Inovasi/Kreatifitas No | Jenis Kegiatan Inovas Uraian Kegiatan Tujuan C. Produktifitas Usaha No. Unit Usaha Produk Usaha Sumlah Barang/Jasa IV. ASPEK KINERJA KEUANGAN ‘A. Permodalan ‘Sumber Permodalan (Rp) Nama Kegiatan/Program Tahun ‘ABPN ‘APBD Prop. ‘APBD Kab. ‘APBDes | Pihak | Jumiah Lain, =| sole] s] eo] fe! Total Dana (Ro) B. Perkembangan Modal 1. Modal Awal 2. Imi Pasiva (Utang + Modal) 3. Jml Kewajiban/Hutang 4, Jml Modal setelah berkembang (2-3) sees 5, Rasio Perkembangan Modal [(4-1:1)x100%CC. Perkembangan Aset 1. Aset Saat Ini 2. Aset Awal 3. Perkembangan Aset (1-2) ees 4. Rasio (%) Perkembangan Aset (3:2)*% D. Efisiensi 1. Total Biaya 2. Total Pendapatan ee 3. Rasio (%) Efisiensi (1:2)"% E. SHU terhadap Asset 1. Jumlah SHU 2. Total Asset (aktiva) ee 3. Rasio (%) SHU thd Asset (1:2)*9%6 % Perkembangan SHU Tahun | Jumlah (Rp) | 2015, Rincian Alokasi SHU (%) 2016 2017 2018 G. Perkembangan Kontribusi Terhadap PADes Tahun Jumiah 2015 2016 2017 2018 JUMLAH V. ASPEK MANFAAT/DAMPAK Jenis jatan [_Jumiah Pemantaat (KK) Jenis Kegiatan Jumlah Keterangan Penyerapan Tenaga Kerja ‘Mitra Internal BUM Desa Lapangan Pekerjaan Keterjaminan Sosial Pertumbuhan Usaha Baru Peningkatan Omzet Anggota Pinjaman Konsumtif 122|N ofan) a furl] [2 | Pinjaman Produktif Jenis Kegiatan ‘Transparansi/Partisipasi Masyarakat Uraian Kegiatan VI. ASPEK TRANSPARANSI & PARTISIPASI MASYARAKAT. No TujyanVIL. ASPEK PEMBERDAYAAN Jenis Kegiatan Sasaran Masyarakat No | _Pemberdayaan eau oom) LemahTerpinggirkan | | 1 VIII. ASPEK KEMITRAAN & JEJARING No | _Lembaga Mitra Bidang Kemitraan Manfaat Legalitas IX. ASPEK PERTANGGUNGJAWABAN, PEMBINAAN DAN PENGAWASAN ‘A. Pertemuan Yang Sudah Dilakukan (satu tahun terakbir) No. JENIS PERTEMUAN | FREKUENSI 1. _| Pertemuan Rutin Pengurus ADA/TIDAK | Pertemuan Rutin Pengurus don | 22 ronan ‘ADA/TIDAK | 3. _| Pertemuan Pengurus dgn Pemdes ADA/TIDAK 4. _| Musyawarah Pertanggungjawaban Tahunan ADA/TIDAK 5. v. Sekall a) Pemerintah b) Kecamatan a eae 3 kepada (lingkari yg sesuai) : Desa 2). Laporan Keuangan Standar (Neraca dan Laba/rug) b) Laporan Keen cesC, Bentuk Pembinaan dari Pemerintah Desa dan Kabupate: eran Pemerintah Desa No | Tahun. Bentuk Pembinaan Manfaat eran Pemerintah Kabupaten No | Tahun Bentuk Pembinaan Manfaat D.Laporan Keuangan BUM Desa ". Kab. Laporan Keuangan dan Data Statistik Per/Bulan : 31 Desember 2018 ‘iva Pandepatan 1.1 Kas 4.1 Bungalise Pryaman 1.2 Tabungan dba 42 Bunga da Tabungan bank 1.3 PurangPokmas UEP ~ [43 Pend Adm tn Pi bran 1.4 (Cadangan Ph, Pung) 44 Pend. persona any 115 Boban dbnyar ne (800) z 4.5 Pendepatan Dane BOP 1.6 lnventaris dan Aktiva Tetap [ 4.6 Pendapatan Unit Usaha 1.7 Akron Pony in BAK. oa) 4.6 Un Usaha Saprod 18 Ada ann 4.8 Unt Usaha Pompaieas 19min Uk Usa 46¢Unt Usaha PersewaanTerop 1.2 Unt Vea Sapo {Lb Unit Usaha Pompanisaei 41.96 Unit Usaha Persewaan Terop Jummiah Attia Jumlah Pendapatan Passiva ‘Beban Biaya 2.1 Tabungan 5.1 Biaya bunga Simpanan a. Tab. Kelompok 5.2 Biaya Bunga Utang Pihak Il . Tab. Wajb Pinjam 5.3 Blaya Adm. Alas Utang Pihak I 22 Utang Pihak il ‘5.5 Beban Umum dan Administasi 23 Kewajban lainiain: a. Beban Gaji dan Upah 2.32. Modal ». Beban lembur 2.3b, Modal Bantuan <. Beban alat tls Kantor(ATK) 2.3c, Dana Pokmas 4. Biaya Listrik, ai, Telpon 2.34, Dana Pengurus . Biaya Sewa Kantor 2.3e Dana Karyawan 4. Biaya Tranport 2.31 Dana Pendidikan 19. Biaya Penyusutan akivatetap 23g Dana Sosial hh. Blaya Perbaikan alt kantor 2.3nDana Kas Desa |. Biaya Penghapusan Pit 2.4 Tipan dana lainnya |.Lainaye 3.1 Kekayaan bersih 5.6 Beban Organisasi3.18, Simpanan Pokok 5,7 Beban operasional lainnya 3.1b, Simpanan Wajb 5.9 Beban Non operasi 3.16. Donasi 3.44. Cadangan Umum 3.te, Cadangan tyjuan resiko 3.18, SHU tahun berjalan Jumiah Biaya Jumiah Pasiva ‘SHU ( {Pendapatan - FBiaya) INVENTARISASI PERMASALAHAN PENGELOLAAN BUM Desa No ‘unsur Permasalahan ‘Alternatif Solusi 1 | Kepala Desa 2_| Pengurus BUM Desa | | 3 [BPD Disahkan di Tanggal PENGESAHAN | Petugas Wawancara | Pengurus BUM Desa Kepala Desa