SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bernadus Borlak S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Tual, 28 Agustus 1987

Agama : Katholik

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Geografi

Alamat : JL. Utarum Air Merah

Nomor Telp/Handphone : 081247566303

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkoba, Zat Adiktif dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kaimana, 24 November 2019

Bernadus Borlak S.Pd