30
3.4 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. D
Ruang Rawat : Dahlia
Tabel 3.5 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan ( Kriteria Hasil )
Dx. 1
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
Nyeri tekan, Diskontinuitas keperawatan selama 1X7 jam,
diharapkan nyeri berkurang/hilang
jaringan sekunder pada luka
dengan criteria hasil :
1.Nyeri pasien berkurang/hilang
2.pasien secara verbal nyeri
berkurang/hilang
3.pasien mengerti sebab-sebab
timbulnya nyeri
4.pasien dapat melakukan
metode untuk mengatasi nyeri
Setelah dilakukan asuhan
Intervensi
1. kaji skala nyeri
2. observasi tanda-tanda vital
3. jelaskan pada pasien sebab-
sebab timbulnya nyeri.
4. ciptakan lingkungan yang
tenang
5. ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam.
6. atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan
pasien.
7. kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgesic.
Rasional
1. Untuk mengetahui seberapa
berat nyeri yang dialami pasien.
2. Memantau keadaan umum
pasien
3. pemahaman pasien tentang
penyebab nyeri mengurangi
ketegangan.
4. Rangsangan yang berlebihan
dari lingkungan akan
memperberat nyeri.
5. Untuk membuat pasien lebih
rileks.
6. Untuk membuat pasien lebih
rileks.
7. Obat-obatan analgesic dapat
membantu mengurangi nyeri
pasien. 31
1. Jika ada peningkatan tanda-
 Diagnosa Keperawatan Tujuan ( Kriteria Hasil ) Intervensi Rasional
Dx. 2 keperawatan selama 1x7 jam di 1. Observasi tanda-tanda vital tanda vital besar kemungkinan
Infeksi berhubungan dengan harapkan resiko terjadinya infeksi danya gejala infeksi karena
kerusakan kulit, trauma jaringan teratasi dengan kriteria hasil: tubuh berusaha untuk melawan
1. Tanda-tanda infeksi tidak ada. mikroorganisme sing yang
lunak
1) Rubor (kemerahan), masuk maka terjadi peninkatan
2) Kalor (panas),  tanda vital.
3) Dolor (rasa sakit), 2. Untuk menentukan adanya
4) Tumor (pembengkakan). 2. Pantau tanda dan gejala infeksi dan intervensi
5) Functio laesa (perubahan infeksi selanjutnya
fungsi 3. Perawatan luka dengan tehnik
2. Tanda-tanda vital dalam batas aseptik mencegah rsiko infeksi
normal (S: 360C-37,50C) 3. Lakukan perawatan luka 4. Peningkatan Hb dan
3. Keadaan luka baik dan kadar dengan tehnik aseptik peningkatan jumlah leukosit
leukosit dalam batas normal 4. Jika di temukan tanda dari normal membuktikan
Pria: Leukosit : 4.000 – infeksi kolaborasi untuk adanya tanda-tanda infeksi
11.000/ul pemeriksaan darah seperti 5. Antibiotik mencegah
Wanita: Leukosit : 5.000 – Hb dan leukosit perkembangan
10.000/ul 5. Kolaborasi dalam mikroorganisme
pemberian antibiotik

32

Dx. 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kulit untuk luka 1. Memberikan informasi
Kerusakan integritas kulit keperawatan selama 1X7 jam, terbuka, benda asing, tentang sirkulasi kulit dan
berhubungan dengan reaksi diharapkan pasien menunjukkan kemerahan, perdarahan, masalah yang mungkin
 Diagnosa Keperawatan Tujuan ( Kriteria Hasil )
inflamasi (tumor, color, dolor) tidak adanya kerusakan kulit
lesi, kerusakan jaringan lunak. dengan criteria hasil :
1. pasien menunjukkan tidak 2.
adanya kerusakan kulit
2. Pasien menunjukan
prilaku/tehnik untuk 3.
mencegah kerusakan
kulit/memudahkan 4.
penyembuhan sesuai
indikasi. 5.
3. Mencapai penyembuhan
luka sesuai waktu.
6.
Intervensi
perubahan warna pada kulit
sekitar luka.
Bantu pasien dalam
melakukan tindakan higiene
dan kenyamanan
Ciptakan lingkungan yang
nyaman.
Lakukan perawatan luka
secara aseptik.
Masage kulit dan penonjolan
tulang,pertahankan
permukaan tempat tidur
kering dan bebas kerutan.
Ubah posisi pasien sesering
mungkin untuk melibatkan
sisi yang tidak sakit dengan
kaki pasien diatas kasur.
Rasional
disebabkan oleh alat dan atau
pemasangan gips atau
traksi,atau pembentukan
edema yang membutuhkan
intervensi medik lanjut.
2. Untuk meningkatkan
kenyamanan
3. Lingkungan yang nyaman
meningkatkan kesejahteraan
pasien.
4. Untuk mencegah kontaminasi
luka dan penyebaran infeksi
5. Menurunkan tekanan pada
area yang peka dan resiko
abrasi/kerusakan kulit.
6. Meminimalkan tekanan pada
kaki.
33

1. pemahaman pasien tentang

Dx. 4
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan Kurang
terpajang informasi tentang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1X7 jam,
diharapkan pasien dapat
mengetahui tentang kebersihan
diri dan lingkungan dengan
criteria hasil :
1. Jelaskan pada pasien tentang
kebersihan diri dan lingkungan
kebersihan diri dan lingkungan
bertambah
2. Pemahaman Prosedur perawatan
2. Kaji pemahaman pasien
luka mengurangi kecemasan dan
tentang perawatan luka
mengurangi resiko infeksi.
3. Dengan latihan aktif dan pasif
3. Ajarkan dan anjurkan pasien
diharapkan dapat mencegah
 Diagnosa Keperawatan Tujuan ( Kriteria Hasil ) Intervensi Rasional
penatalaksanan keperawatan. 1. Pasien mengerti tentang terjadinya kontraktur pada
kebersihan diri dan lingkungan untuk melakukan latihan tulang.
2. Pengetahuan klien bertambah aktif (Latihan Aktif : Latihan
setelah diberikan tindakan yang dilakukan pasien
keperawatan (penyuluhan sendiri) pada ekstremitas 4. Mengurangi pergeseran pada
kesehatan) yang tida sakit tulang.
3. Pasien memulai perubahan gaya 4. Anjurkan pasien saat
hidup yang diperlukan dan ikut berjalan menggunakan
5. Menunjukkan sejauh mana
serta dalam regimen perawatan. tumpuan lebih banyak pada
pemahaman pasien tentang
kaki yang tidak sakit
informasi yang diberikan
5. Evaluasi Pemahaman
tentang informasi yang
diberikan

32
 34

3.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.6 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Tanda Tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Dx. 1 1. Mengkaji skala nyeri. S:
2. Mengobservasi tanda-tanda  Pasien mengatakan “kaki saya
masih terasa nyeri,”
vital  nyeri di rasakan jika pasien
3. Menciptakan lingkungan yang bergerak dengan durasi 1-2 menit,
nyeri terasa hilang timbul.
EKI A
tenang.
4. Menjelaskan pada pasien O:
1. Klien meringis
sebab-sebab timbulnya nyeri 2. Kondisi luka masih basah dan
5. Mengajarkan teknik relaksasi terbalut perban
3. Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
nafas dalam. 4. Kaki kiri bengkak, pus (-)
6. Mendokumentasi setiap 5. Terdapat kemerahan pada kulit
sekitar luka
tindakan yang telah 6. Tanda-tanda vital:
dilakukan. a. Suhu: 37,2ºC
b. Nadi : 84x/menit
c. Pernapasan: 20x/menit
d. TekananDarah: 120/90 mmHg

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S:
 35

Dx. 2 1. Mengobservasi tanda-tanda  Pasien mengatakan “kakinya

vital masih terasa nyeri dan badannya
2. Memantau tanda dan gejala terasa demam”
infeksi
3. Melakukan perawatan luka O:
dengan tehnik aseptik  Tampak luka terbalut perban
4. Melakukan kolaborasi dalam sepanjang 15cm, Kondisi luka
pemberian antibiotik masih basah dan terbalut perban,
terdapat nyeri tekan, kaki kiri
bengkak, pus (-), terdapat EKI A
kemerahan pada kulit sekitar
luka, turgor kulit di area sekitar
luka kurang.
 TTV
1) Suhu : 37,2ºC
2) Nadi : 84x/menit
3) Pernapasan: 20x/menit
4) TekananDarah: 120/90 mmHg

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Hari/Tanggal
Implementasi
Jam
Dx. 3 1. Mengkaji kulit untuk luka
terbuka, benda asing,
kemerahan, perdarahan,
perubahan warna pada kulit
sekitar luka.
2. Membantu pasien dalam
melakukan tindakan higiene
dan kenyamanan
3. Menciptakan lingkungan
yang nyaman.
4. Melakukan perawatan luka
secara aseptik.
5. Melakukan masage kulit dan
penonjolan
tulang,pertahankan
permukaan tempat tidur
kering dan bebas kerutan.
6. Menganjurkan pasien
mengubah posisi pasien
sesering mungkin untuk
melibatkan sisi yang tidak
sakit dengan kaki pasien
diatas kasur.
1. Menjelaskan pada pasien
tentang kebersihan diri dan
lingkungan
36
Tanda Tangan dan
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S:
 Pasien mengatakan “masih belum
bisa mandi sendiri ia masih dibantu
oleh keluarga karena masih belum
kuat berjalan”
EKI A
O:
 Pasien tampak hanya bisa
berbaring dan duduk di tempat
tidur.
 Kondisi luka masih basah dan
terbalut perban
 Terdapat nyeri tekan
 Kaki kiri bengkak, pus (-)
 Terdapat kemerahan pada kulit
sekitar luka turgor kulit di area
sekitar luka kurang.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:
 37

 Pasien mengatakan “Sudah

Dx. 4 2. Mengkaji pemahaman mengerti tentang kebersihan diri
pasien tentang perawatan dan lingkungan, pasien mau
luka menjaga kebersihan agar tidak
terjadi infeksi pada luka
3. Mengjarkan dan O:
menganjurkan pasien untuk
melakukan latihan aktif  Pasien tampak mengerti dan aktif
(Latihan Aktif : Latihan (bertanya dan menjawab) saat
yang dilakukan pasien
sendiri) pada ekstremitas dilakukan penyuluhan.
yang tidak sakit  Pasien mampu menyebutkan
4. Menganjurkan pasien saat
berjalan menggunakan tentang kebersihan diri dan
tumpuan lebih banyak pada lingkungan.

EKI A
kaki yang tidak sakit
5. Mengevaluasi Pemahaman  pasien mau menjaga kebersihan
tentang informasi yang agar tidak terjadi infeksi pada
diberikan
luka

A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi