FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL/IBU HAMIL

1. Identitas

Nama klien :……………… Nama klien : ……...

Umur :……………… Umur : ……...
Pekerjaan : ……………... Pekerjaan : ……...
Pendidikan :……………… Pendidikan : ....…...
Agama : ……………... Agama : ……...
Suku : ……………... Suku : ……...
Alamat : ……………... Alamat : ………..
Status perkawianan : …………….. Status perkawianan : ………..
Bahasa yang : …………….. Bahasa yang : ……...
digunakan digunakan
Status obstetrik : ………………..

2. Keluhan utama :
……………………………………………….....................................................................................
..................................................................................

3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari : …………………………………………..
pertolongan
Keluhan yang dirasakan : …………………………………………..
Persepsi terhadap : …………………………………………..
kesehatan
Upaya yang sudah : …………………………………………..
dilakukan

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kecil : …………………………………………
Imunisasi : …………………………………………
Riwayat MRS : …………………………………………
Kapan : …………………………………………
Penyebab : …………………………………………
Lama : …………………………………………
Pengobatan : …………………………………………
Upaya yang dilakukan bila
sakit : ...............................................................

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit keluarga yang : ................................................................
mempengaruhi kehamilan ................................................................
Penyakit kardiovaskuler : ................................................................
Penyakit ginjal : ................................................................
Kelainan darah : ..............................................................
Gangguan mental : ................................................................
Penyakit endokrin : ................................................................
Kelainan kongenital : ................................................................
TBC : .........................................................
Preeklampsia/eklampsia : ........................................................
 Penyebab meninggalnya : ................................................................
anggota keluarga
Keturunan kehamilan : ................................................................
kembar

d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat obstetric yang lalu
Jumlah anak : ……………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………
anak
Tempat persalinan : ……………………………………………
Penolong : ....…………………………………………
persalinan
Tanggal : ……………………………………………
persalinan
Kehamilan : ……………………………………………
direncanakan /
tidak
Komplikasi : ………………………………………………
selama kehamilan
Kompliksai : ………………………………………………
selama nifas
Jenis persalinan
Spontan : ………………………………………………
pervaginam
Forceps : ………………………………………………
Vakum : ………………………………………………..
Oksitosin drip : ………………………………………………
Section caesaria : ………………………………………………

Pengobatan
selama :
Kehamilan :…………………………………………………
Persalinan : ………………………………………………..
nifas : ………………………………………………
Alasan diberi : ………………………………………………..
pengobatan
Riwayat ANC : ………………………………………………
Tempat : ………………………………………………
Pemeriksa : ………………………………………………
Keteraturan : ………………………………………………..
Imunisasi

2) Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan keberapa : …………………………………………
Menstruasi terakhir : …………………………………………
Keluhan perdarahan, : …………………………………………
nyeri, spotting sejak
menstruasi teakhir
Persepsi klien tentang :……………………………………………
mulainya kehamilan
Kehamilan : ……………………………………………
 direncanakan/tidak
Test kehamilan : ……………………………………………
Keluhan lain selama : ……………………………………………
kehamilan

e. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche : …………………………………………..
Siklus : …………………………………………..
Teratur/tidak teratur : …………………………………………..
Lama : …………………………………………..
Banyaknya : …………………………………………..
Keluhan selama : …………………………………………..
menstruasi
HPHT : ………………… TP : .............................

2) Riwayat seksual
 Hubungan kasih saying diantara anggota keluarga : ...............
 Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan
seksual) : ............................................................................................
 Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : ...............
 Keyidaknyaman selama hubungan seksual : .......................
 Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan
seksual:...........................................................................
 Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual :...............

3) Riwayat kontrasepsi
Alat kontrasepsi yang digunakan : …………………………
Lama menggunakan : …………………………
Masalah yang timbul karena kontrasepsi : ...........................................
Waktu terakhir menggunakan : ...........................................
kontrasepsi
Alasan berhenti menggunakan : ...........................................
kontrasepsi
Jumlah anak yang diharapkan : ...........................................

4) Riwayat penyakit kandungan

 Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami : ………………
 Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah dialami :
………………………………………………………………
 Pemeriksaan pap smear terakhir : ………………………………
 Masalah yang timbul dari hasil pap smear :
………………….........................................................…

4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan

a. Nutrisi
Frekuensi makan : ……………………………………………….
Komposisi/jenis : ………………………………………………
 makanan
Jumlah makanan : ……………………………………………….
Alergi makanan : ……………………………………………….
Budaya : ………………………………………………
makanan/pantangan
b. Merokok
Jumlah perhari : ……………………………………………….
Mulai mengkonsumsi : ……………………………………………….
rokok
Jenis rokok : ……………………………………………….
c. Penggunaan alcohol/obat terlarang
Jumlah konsumsi alcohol : ……………………………………………….
Sejak kapan/lamanya : ……………………………………………….
d. Konsumsi kaffein
Jumlah konsumsi : ……………………………………………….
kaffein/hari
Sejak kapan/lamanya : ……………………………………………….
e. Aktifitas /istirahat
Kegiatan fisik dalam : ……………………………………………….
sehari
Jumlah waktu : ……………………………………………….
istirahat/tidur
Masalah yang timbul saat : ……………………………………………….
melakukan
aktivitas/istirahat
f. Eliminasi
Kebiasaan BAB/BAK : ……………………………………………….
Keluhan yang
berhubungan dengan
eliminasi : : ……………………………………………….
Oliguria : ……………………………………………….
Konstipasi/diare : ……………………………………………….
Nyeri waktu BAK

5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual

a. Status psikologi dan perkembangan
 Perasaan ambivalen, kecemasan, kegembiraan selama
kehamilan : ............................................................................................................
 Perubahan peran menjadi
orangtua : ..............................................................................................
 Upaya mengatasi stress : ..............................................................................................
b. Social ekonomi
 Support sistem : ……………………………………….................………………
 Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi kehamilan :
……………………………………………………………………
 Kebutuhan tentang pendidikan kesehatan selama
kehamilan : ...........................................................................................................
 Sumber penghasilan
keluarga : ..........................................................................................................
 Pengeluargan ekonomi selama
sebulan : ..........................................................................................................
  Kondisi tempat
tinggal : ..........................................................................................................
 Adanya paparan zat kimia yang mempengaruhi
kehamilan : ...........................................................................................................
 Sarana transportasi dan komunikasi yang
digunakan : ...........................................................................................................
c. Budaya
 Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan, aktivitas,
pakaian, seksual) : ……………………......…….....
 Budaya penggunaan fasilitas
 kesehatan : …………………………..................................................…..
d. Spiritual
 Harapan terhadap kehamilan : ……………………………......................................
……………
 Keyakinan terhadap sumber kekuatan :
…………………………..................................................……
 Praktek keagamaan yang dilakukan:
……………………………..............................................……
 Larangan agama yang berkaitan dengan
kehamilan: .............................................................................................

6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaam umum : ……………………………………………………
TB : ……………………………………………………
BB sebelum : .................................................................................
hamil
BB saat hamil : ...................................................................................
Penigkatan BB : ....................................................................................
IMT ibu : ......................................................................................
Status nutrisi ibu : .................................................................................
Penggunaan alat : ……………………………………………………
Bantu
Status emosional : ………………………………………………………
Kesadaran : ………………………………………………………
Tekanan darah : ………………………………………………………
Analisa
Nadi : ……………………………………………………….
Pernapasan : ………………………………………………………
suhu : ……………………………………………………….

b. Kulit dan kuku

Kebersihan kulit : ……………………………………………………
Warna kulit : ……………………………………………………
Tekstur kulit : ……………………………………………………
Elastisitas kulit : ……………………………………………………
Warna kuku : ……………………………………………………

c. Kepala dan muka

Kebersihan kulit : ……………………………………………………….
kepala
Warna rambut : ……………………………………………………….
 Tekstur rambut : ……………………………………………………….
Jumlah dan : ……………………………………………………….
distribusi rambut
Kekuatan akar : ……………………………………………………….
rambut
Bruit arteri : ……………………………………………………….
temporalis
Warna kulit muka : ……………………………………………………….
Lesi/acne : ……………………………………………………….
Cloasma : ……………………………………………………….
gravidarum

d. Telinga
Warna daun telinga : ……………………………………………………
Kebersihan : ……………………………………………………
Lesi/bengkak/serumen : ……………………………………………………
Nyeri tekan : ……………………………………………………
Tinnitus : ……………………………………………………
Perubahan : ……………………………………………………
pendengaran selama
kehamilan

e. Mata
Alis mata : bentuk : ……………………………………………………….
dan distribusinya
Bentuk bola mata : ……………………………………………………….
Double vision : ……………………………………………………….
Adanya ptosis : ……………………………………………………….
Warna : ……………………………………………………….
konjungtiva : ……………………………………………………….
Sclera : ……………………………………………………….
Edema pada : ……………………………………………………….
palpebral
f. Hidung dan sinus
Kemerahan pada membrane : ………………………………………
mukosa hidung
Perubahan sensasi penciuman : ……………………………………….
Nyeri tekan pada sinus : ……………………………………….
Tenderness : ………………………………………
g. Mulut, gigi dan tenggorokan
Mukosa bibir : ………………………………………..
Eritema dan lesi pada vivir : ………………………………………..
Pembengkakan/perdarahan : ………………………………………..
gusi
Kesulitan menelan : ………………………………………..
Kebersihan gigi : ………………………………………..
Karies gigi : ………………………………………..
h. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : …………………………………………..
Distensi vena jugularis : …………………………………………..
Cloasma gravidarum : .................................................................
Nyeri : .................................................................
i. Kelenjar lymfe
Pembesaran kelenjar lymfe : …………………………………………..
j. Payudara
Kebersihan : …………………………………………………….
Bentuk : …………………………………………………….
payudara
putting susu : …………………………………………………….
Areola : …………………………………………………….
mammae
Kelenjar : …………………………………………………….
Montgomery
Adanya masa : …………………………………………………….
Pengeluaran : …………………………………………………….
kolostrum
k. Jantung
Ictus Cordis, : ……………………………………………….
getaran trill
Batas-batas : ………………………………………….….
jantung
Suara jantung : ……………………………………………….
l. Paru
Irama dan kedalaman : ………………………………………
nafas
Pergerakan diafragma dan : ………………………………………
pengembangan paru
Bentuk dada : ………………………………………
Retraksi dada : ………………………………………
Jejas, massa/benjolan : ………………………………………
Nyeri tekan : ………………………………………
Fremitus vokal : ………………………………………
Suara paru : ……………………………………
Suara tambahan

m. Punggung
 Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) :
……………......................................................................…..
 Nyeri tulang belakang/pinggang :
…………………………….........................................………..
n. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae : ………………………………………………
gravidarum
Linea alba/linea : ………………………………………………
nigra
Jaringan : ……………………………………………….
parut/bekas
operasi
Bentuk perut : ………………………………………………
2) Palpasi
Leopold I : …………………………………………………
Leopold II : …………………………………………………..
Leopold III : ………………………………………………….
 Leopold IV : ………………………………………………….
Panjang TFU-
simfisis
TBJ
Merasakan : …………………………………………………..
gerakan janin
His : : …………………………………………………..
Adanya Braxton : …………………………………………………
hicks : ………………………………………………….
Frekuensi his : …………………………………………………
Kekuatan : ………………………………………………….
Lama : ………………………………………………….
relaksasi
3) Auskultasi
DJJ :
Punctum
maksimum : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Frekuensi : …………………………………………………
Tertur atau tidak : …………………………………………………
Peristaltic usus : …………………………………………………
o. Perineum dan vagina
Bentuk perineum : ………………………………………………
Pengeluaran : ………………………………………………
pervaginam,gatal, bau
Perubahan warna vulva : ………………………………………………
Varises, edema, lesi : ………………………………………………
p. Rectum
Adanya hemorrhoid : ………………………………………………….......................…

q. ekstremitas
Warna kulit dan CRT : ……………………………………
Edema : ……………………………………
Lesi : ……………………………………
Varises : ……………………………………
Refleks patella : ……………………………………
Pergerakan/gangguan : ……………………………………
pergerakan

7. Pemeriksaan panggul : …………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan : ……………………………………………………….
Hb dan : ……………………………………………………….
hematokrit
Golongan darah : ……………………………………………………….
TORCH : ……………………………………………………….
Rhesus : ……………………………………………………….
VDRL : ……………………………………………………….
HbsAg : ……………………………………………………….
Darah lengkap : ……………………………………………………….
 Urinalisa : : ……………………………………………………….
clamidia,
gonorrhoe kultur
Serology : ……………………………………………………….
Pap smear : ……………………………………………………….

b. Cardiotocografi (CTG) : ……………………………………………………

c. USG : ……………………………………………………………………………………
d. Pemeriksaan lain : ……………………………………………………………

e.Terapi

Jember, ……………………….. 2020

Mahasiswa

(………………………………
…..)