PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
Alamat : Jln Imam Bonjol No 1 Kediri, Tabanan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL USBN
DARI KORWIL DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
KE SEKOLAH PENYELENGGARA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Senin, Tanggal Dua Puluh Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Kantor Korwil Dinas Pendidikan Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan telah
dilakukan serah terima naskah soal UJIAN SEKOLAH BERBASIS NASIONAL (USBN) untuk
SD Negeri 1 Banjar Anyar oleh:

1. Nama : ………………………………
NIP : ……………………………....
Jabatan : Panitia USBN Kec. Kediri
Alamat : Jalan Imam Bonjol Nomor 1 Kediri 
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19611231 198304 1 186
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jln. Tendean, Br. Tanah Bang, Banjar Anyar, Kediri, Tabanan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua, Naskah Soal
Ujian Sekolah Ketas Pensil (USKP) sebagai berikut :

Jumlah Sampul
No Mapel *) Keterangan
Besar Kecil A Kecil B Total
1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 IPA SDN 1 Banjar Anyar
4 IPS
5 PKn
*) yang dipakai dilingkari

Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Yang menyerahkan

I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd. ………………………………

NIP. 19611231 198304 1 186 NIP. …………………………

 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
Alamat : Jln Imam Bonjol No 1 Kediri, Tabanan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL USKP
DARI UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
KE SEKOLAH PENYELENGGARA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini Selasa, Enam Belas Mei Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Kantor UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan telah dilakukan serah terima naskah soal
UJIAN SEKOLAH KERTAS PENSIL (USKP) untuk SD Negeri 1 Banjar Anyar oleh:

1. Nama : ………………………………
NIP : ……………………………....
Jabatan : Panitia USKP Kec.
Alamat : Jalan Imam Bonjol Nomor 1 Kediri 
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19611231 198304 1 186
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jln. Tendean, Br. Tanah Bang, Banjar Anyar, Kediri, Tabanan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua, Naskah Soal
Ujian Sekolah Ketas Pensil (USKP) sebagai berikut :

Jumlah Sampul
No Mapel *) Keterangan
Besar Kecil A Kecil B Total
1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 IPA SDN 1 Banjar Anyar
4 IPS
5 PKn
*) yang dipakai dilingkari

Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Yang menyerahkan

I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd. ………………………………

 NIP. 19611231 198304 1 186 NIP. …………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
Alamat : Jln Imam Bonjol No 1 Kediri, Tabanan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL USKP
DARI UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
KE SEKOLAH PENYELENGGARA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini Rabu, Tujuh Belas Mei Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Kantor UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan telah dilakukan serah terima naskah soal
UJIAN SEKOLAH KERTAS PENSIL (USKP) untuk SD Negeri 1 Banjar Anyar oleh:

1. Nama : ………………………………
NIP : ……………………………....
Jabatan : Panitia USKP Kec.
Alamat : Jalan Imam Bonjol Nomor 1 Kediri 
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19611231 198304 1 186
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jln. Tendean, Br. Tanah Bang, Banjar Anyar, Kediri, Tabanan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua, Naskah Soal
Ujian Sekolah Ketas Pensil (USKP) sebagai berikut :

Jumlah Sampul
No Mapel *) Keterangan
Besar Kecil A Kecil B Total
1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 IPA SDN 1 Banjar Anyar
4 IPS
5 PKn
*) yang dipakai dilingkari

Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Yang menyerahkan
 I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd. ………………………………

NIP. 19611231 198304 1 186 NIP. …………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
Alamat : Jln Imam Bonjol No 1 Kediri, Tabanan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL USKP
DARI UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
KE SEKOLAH PENYELENGGARA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini Kamis, Delapan Belas Mei Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Kantor UPT
Dinas Pendidikan Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan telah dilakukan serah terima naskah
soal UJIAN SEKOLAH KERTAS PENSIL (USKP) untuk SD Negeri 1 Banjar Anyar oleh:

1. Nama : ………………………………
NIP : ……………………………....
Jabatan : Panitia USKP Kec.
Alamat : Jalan Imam Bonjol Nomor 1 Kediri 
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19611231 198304 1 186
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jln. Tendean, Br. Tanah Bang, Banjar Anyar, Kediri, Tabanan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua, Naskah Soal
Ujian Sekolah Ketas Pensil (USKP) sebagai berikut :

Jumlah Sampul
No Mapel *) Keterangan
Besar Kecil A Kecil B Total
1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 IPA SDN 1 Banjar Anyar
4 IPS
5 PKn
*) yang dipakai dilingkari

Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Yang menyerahkan
 I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd. ………………………………

NIP. 19611231 198304 1 186 NIP. …………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
Alamat : Jln Imam Bonjol No 1 Kediri, Tabanan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL USKP
DARI UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
KE SEKOLAH PENYELENGGARA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini Jumat, Sembilan Belas Mei Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Kantor UPT
Dinas Pendidikan Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan telah dilakukan serah terima naskah
soal UJIAN SEKOLAH KERTAS PENSIL (USKP) untuk SD Negeri 1 Banjar Anyar oleh:

1. Nama : ………………………………
NIP : ……………………………....
Jabatan : Panitia USKP Kec.
Alamat : Jalan Imam Bonjol Nomor 1 Kediri 
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19611231 198304 1 186
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jln. Tendean, Br. Tanah Bang, Banjar Anyar, Kediri, Tabanan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua, Naskah Soal
Ujian Sekolah Ketas Pensil (USKP) sebagai berikut :

Jumlah Sampul
No Mapel *) Keterangan
Besar Kecil A Kecil B Total
1 Agama
2 Budi Pekerti
3 Bahasa Bali SDN 1 Banjar Anyar
4 Bahasa Inggris
5
*) yang dipakai dilingkari

Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab

Pihak Kedua Pihak Pertama

 Yang menerima Yang menyerahkan

I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd. ………………………………

NIP. 19611231 198304 1 186 NIP. …………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
Alamat : Jln Imam Bonjol No 1 Kediri, Tabanan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL USKP
DARI UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDIRI
KE SEKOLAH PENYELENGGARA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini Sabtu, Dua Puluh Mei Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Kantor UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan telah dilakukan serah terima naskah soal
UJIAN SEKOLAH KERTAS PENSIL (USKP) untuk SD Negeri 1 Banjar Anyar oleh:

1. Nama : ………………………………
NIP : ……………………………....
Jabatan : Panitia USKP Kec.
Alamat : Jalan Imam Bonjol Nomor 1 Kediri 
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19611231 198304 1 186
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jln. Tendean, Br. Tanah Bang, Banjar Anyar, Kediri, Tabanan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua, Naskah Soal
Ujian Sekolah Ketas Pensil (USKP) sebagai berikut :

Jumlah Sampul
No Mapel *) Keterangan
Besar Kecil A Kecil B Total
1 Agama
2 Budi Pekerti
3 Bahasa Bali SDN 1 Banjar Anyar
4 Bahasa Inggris
5
*) yang dipakai dilingkari

Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab

Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang menerima Yang menyerahkan

I Wayan Pastika,S.Pd.,M.Pd. ………………………………

NIP. 19611231 198304 1 186 NIP. …………………………