FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : Bulan
Puskesmas : Tahun

IMD
TANGGAL BERAT kepemilik
JENS
LAHIR KELA NIK (Nomor Induk an buku
BADAN kia/kms , NAMA
No. ANAK
KE- (YYYYMM MIN No Kartu Keluarga Kependudukan) NAMA ANAK NIK AYAH
LAHIR 1=ya 2- 1=Ya ORANG TUA
DD) (Kg) tidak
2= Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

11 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu

12 : jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
13 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan no telp/hp ibu
29 : jika pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), diisi DS (sesuai) jika skor KPSP = 9-10, DM (meragu
30 : jika pemantauan perkembangan menggunakan ceklis buku kia, di isi S jika jawaaban Ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih ja
Diisi SL (lanjutkan stimulaasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai
Diisi SU ( Stimulasi Ulang selama 2 minggu jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesu
POSYANDU

Nama Posyandu :
:
:

Vitamin
Vitamin A
Cara Ukur Asi ekslusif A Perkembangan
Februari Agustus
NO.TLP/HP Tanggal BB TB
ALAMAT RT RW (cm
Orang Tua Pengukuran (Kg) ) 1= terlen 1=ya, 2=tidak 1=Ya 1=Ya
KPSP
Ds/DM/
2= berdiri umur umur umur umur umur umur 2= Tidak 2= Tidak Dp
0 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

uai) jika skor KPSP = 9-10, DM (meragukan) jika skor KPSP = 7-8 , diisi DP (kemungkinan penyimpangan) jika skor < 7
yaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidakuntuk seluruh pertanyaan
ku KIA menghasilkan sesuai

alui buku KIA menghasilkan tidak sesuai(TS)

Perkembangan

Buku Tindak
KIA Lanjut
S/TS SL/SU/R

30 31
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Kelurahan :

Kepemili ALAMAT
BB Awal kan
No. Hamil Tanggal No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk NAMA Ibu hamil / buku 1KIA
= Nama Suami NiK Suami
Ke Lahir Kependudukan) Hamil
Trimester I Ya 2 =
Tdk RT/RW

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keterangan
kolom 9 : jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
kolom 10 : jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
HAMIL

Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :

TTD
(Tablet Jika Ya Jika Ya
TAKSIRAN Berat Tinggi Tambah berapa berapa Nomor
HPHT Tgl ukur Badan Badan LILA Darah) butir butir
KELAHIRAN (cm) KIS/BPJS
(Kg) (cm) TTD di TTD di
1=Ya terima minum
2= Tidak
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21