LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

OTI NOVIANTI
433131490120062

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) KHARISMA KARAWANG
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
KASUS HARI KE 2

Seorang perempuan usia 45 tahun dirawat karena keluhan danya massa pada daerah payudara,
hasil pemeriksaan diagnostik menegaskan adanya FAM (Fibroadenoma mammae). Klien
mengeluh sulit tidur, sering terjaga saat malam, tidak puas tidur, pola tidur menjadi berubah
karena memikirkan akan dioperasi, klien sebelumnya tidak ada riwayat tindakan operasi, klien
merasa jadi khawatir dengan kondisi setelah post operasi. Hasil pemeriksaan didapatkan klien
tampak tidak tenang, gelisah dan sulit tidur, hasil pemeriksaan fisik didapatkan: pernapasan
26x/m, nadi 106x/m, TD 130/90 mmHg.

A. Analisa Data

Nama Pasien : Ny. P

Usia : 45 tahun
No Hari/Tgl Data Focus Problem Etiologi
1. Kamis, 17 DS : Gangguan Pola Stress/ emosional
September - Klien mengeluh sulit Tidur
2020 tidur
- Klien mengatakan
sering terjaga saat Kecemasan
malam
- Klien mengeluh
tidak puas tidur
- Klien mengeluh pola Tegang
tidur menjadi
berubah karena
memikirkan akan
dioperasi Sering terbangun
DO :
- Klien tampak tegang
- Klien tampak
gelisah Gangguan Tidur
- Nadi 106x/m
- RR 26x/m
- Kondisi terkait klinis
: Kecemasan akan Tidak dapat tidur
dilakukan tindakan dengan kualitas baik
operasi

Akibat hambatan
lingkungan (Jadwal
tindakan)
 Gangguan pola tidur

2. Kamis, 17 DS : Ansietas Kekhawatiran

September - Klien mengeluh mengalami kegagalan
2020 sulit tidur
- Klien merasa jadi
khawatir setelah
dilakukan operasi
DO :
- Klien tampak
tidak tenang
- Klien tampak
gelisah
- Klien terlihat
khawatir dengan
kondisi yang
dihadapi

3. Kamis, 17 DS : Gangguan Rasa Kurang pengendalian

September - klien mengeluh Nyaman situasional/lingkungan
2020 menjadi khawatir
dan tidak
nyaman setelah
post operasi
- klien mengeluh
sulit tidur
- klien tampak
tidak rileks
4. Kamis, 17 DS : Defisit Kurang terpapar
September DO : Pengetahuan informasi
2020 - Klien ( kondisi post
menunjukan operasi)
persepsi yang
keliru terhadap
masalah
 B. Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien : Ny. P

Usia : 45 tahun
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan
1. Kamis, 17 Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (jadwal
September tindakan)
2020
2. Kamis, 17 Ansietas b.d Kekhawatiran mengalami kegagalan
September
2020
3. Kamis, 17 Gangguan Rasa Nyaman b.d Kurang pengendalian
September situasional/lingkungan
2020
4. Kamis, 17 Defisit Pengetahuan (kondisi post operasi) b.d Kurang
September terpapar informasi
2020

C. Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny. P

Usia : 45 tahun
Hari/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Keperawatan
Tgl Kriteria Hasil
Kamis, Gangguan Setelah dilakukan Dukungan tidur
17 Sept Pola Tidur intervensi Observasi:
2020 keperawatan - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
selama 2x24 jam - Identifikasi faktor pengganggu tidur
maka pola tidur (fisik dan/atau psikologis)
membaik dengan
kriteria hasil : Terapeutik:
- Keluhan sulit
tidur menurun - Modifikasi lingkungan (mis.
(1) pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
- Keluhan dan tempat tidur)
sering terjaga - Fasilitasi menghilangkan stres sebelum
menurun(1) tidur
- Keluhan tidak - Lakukan prosedur untuk meningkatkan
puas tidur kenyamanan (mis. pijat, pengaturan
menurun (1) posisi, terapi akupresur)
- Keluhan pola
Edukasi :
tidur berubah
menurun (1) - Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis.
psikologis, gaya hidup, sering berubah
 shiftbekerja)
- Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya.
Reduksi Ansietas
Tindakan
Terapeutik :
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
Edukasi :
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
- latih teknik relaksasi

-
Kamis, Ansietas Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
17 sept intervensi Definisi:
2020 keperawatan Menggunakan teknik peregangan untuk
selama 2x24 jam mengurangi tanda dan gejala
maka pola tidur ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan
membaik dengan otot, atau kecemasan.
kriteria hasil : Tindakan :
- perilaku Observasi
gelisah - Identifikasi penurunan tingkat energi,
menurun ketidakmampuan berkomunikasi, atau
dari 1 gejala lain yang mengganggu
(meningkat) kemampuan kognitif.
ke 2 (cukup - Identifikasi teknik relaksasi yang
meningkat) pernah efektif digunakan.
- perilaku - Identifikasi ketidaksediaan,
tegang kemampuan, dan penggunaan teknik
menurun sebelumnya.
dari 1 - Periksa ketegangan otot, frekuensi
(meningkat) nadi, tekanan darah, dna suhu
ke 2 (cukup
 meningkat) sebelum dan sesudah latihan
- Frekuensi - Monitor respons terhadap terapi
nafas relaksasi
menurun
dari 1 Terapeutik
(meningkat) - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
ke 2 (cukup gangguan dengan pencahayaan dan
meningkat) suhu ruang nyaman, jika
dengan memungkinkan
rentan RR : - Berikan informasi tertulis tentang
16-24 persiapan dan prosedur teknik
X/menit. relaksasi
- Frekuensi - Gunakan pakaian longgar
nadi dari 1 - Gunakan nada suara lembut dengan
(meningkat) irama lambat dan berirama
ke dua - Gunakan relaksasi sebagai strategi
(cukup penunjang dengan analgetik atau
meningkat) tindakan medis lain, jika sesuai
dengan Edukasi
rentang 60-
100/menit - Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
- Tekanan jenis relaksasi yang tersedia (mis.
darah Musik, meditasi, nafas dalam,
menurun relaksasi otot progresif)
dari 1 - Jelaskan secara rinci intervensi
(meningkat) relaksasi yang dipilih
ke 2 (cukup - Anjurkan posisi nyaman
meningkat) - Anjurkan rileks dan merasakan
dengan nilai sensasi relaksasi.
TD sistolik -
(100-120
mmHg) dan
TD
diastolic
(70-90
mmHg)
- Pola tidur
menurun
dari 1
(meningkat)
ke 2 (cukup
meningkat).
-
-
Kamis, Gangguan Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
17 sept Rasa intervensikeperawa Definisi:
2020 Nyaman tan selama 2x24 Menggunakan teknik peregangan untuk
jam maka pola mengurangi tanda dan gejala
tidur membaik ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan
 dengan kriteria otot, atau kecemasan.
hasil : Tindakan :
- Rileks Observasi
menurun - Identifikasi penurunan tingkat energi,
dari 1 ketidakmampuan berkomunikasi, atau
( meningkat gejala lain yang mengganggu
) ke 2 kemampuan kognitif.
(cukup - Identifikasi teknik relaksasi yang
menurun) pernah efektif digunakan.
- Gelisah - Identifikasi ketidaksediaan,
menurun kemampuan, dan penggunaan teknik
dari 1 sebelumnya.
(menurun) - Periksa ketegangan otot, frekuensi
ke 2 (cukup nadi, tekanan darah, dna suhu
menurun) sebelum dan sesudah latihan
- Keluhan - Monitor respons terhadap terapi
sulit tidur relaksasi.
dari 1
(menurun) Terapeutik
ke 2 (cukup - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
menurun) gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia (mis.
Musik, meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Jelaskan\iuj secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Anjurkan posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi.

Kamis, Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

17 sept pengetahu intervensikeperawa Definisi
2020 an tan selama 2x24 Mengajarkan pengelolaan faktor risiko
jam maka pola penyakit dan perilaku hidup bersih serta
tidur membaik sehat.
dengan kriteria Tindakan
hasil : Observasi
- Persepsi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
yang keliru menerima informasi.
terhadap - Identifikasi faktor-faktor yang dapat
masalah meningkatkan dan menurunkan
dari 1 motivasi perilaku hidup bersih dan
(menrun) ke sehat
2 (cukup
menurun) Terpaeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehataan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup sehat dan
bersih
- Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup sehat dan bersih.