SURAT PERMOHONAN CUTI

Nama :………………………………………………………………………………………………………………..

NRPTT :……………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan :………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Selama Cuti :……………………………………………………………………………………………………………….

Keterangan Cuti :………………………………………………………………………………………………………………

No.Hp :……………………………………………………………………………………………………………….

Keterangan cuti : Tahunan/Bersalin/Alasan Penting/Sakit

Menerangkan bahwa yang tersebut di atas akan menjalani cuti selama …………………………….. hari
kerja Terhitung dari tanggal : …………………………………. s/d tanggal ……………………………………
Demikian surat cuti ini saya buat dengan sebenar- benarnya, dan dapat digunakan dengan
semestinya.

Cileungsi, …………………………………

Mengetahui Kepala Ruang Yang Bersangkutan,

( …………………………………………. ) ( ………………………. )

Menyetujui,
Kasi Asuhan dan Mutu Keperawatan

Luki Gema Safari, SKM

NIP. 198112062003121003
 Cileungsi, 25 April 2019

Nomor : 446 / / IV / Kepeg Kepada

Lampiran :- Yth. Direktur RSUD Cileungsi
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Melalui : Kepala Bidang Medik
Di
Cileungsi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deristyana Nugraha, A.Md.Ak

Jabatan : Pranata Lab
Unit Kerja : RSUD Cileungsi
No. Telp : 082127297653
Alamat Selama Cuti : Garut

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2019 selama

10 (Sepuluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 09 Juni 2019 s/d 18 Juni
2019.

Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(Deristyana Nugraha, A.Md.Ak)

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Persetujuan Atasan Langsung

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Kepala Bidang Keperawatan

H.Lukman Darmawan, SE dr. Vitrie Winastri, S.H, MARS

NIP. 19700414 200604 1 007 NIP. 196710192002122002
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
Nomor :

Diberikan cuti tahunan kepada Pegawai Tidak Tetap :

Nama : Anggi Nursafitri, A.Md.Keb

NRPTT : 4000811
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : RSUD Cileungsi Kabupaten Bogor

Terhitung mulai tanggal 19 Mei 2018 s/d 25 Mei 2018.

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat yang ditunjuk.
b. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib memberitahukan kepada pejabat yang berwenang
memberikan cuti.
c. Setelah menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja
kembali sebagaimana biasanya.

Demikian surat cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cileungsi, 16 April 2018

DIREKTUR

drg. MIKE KALTARINA, MARS

Pembina Tk.I
NIP. 19640711 199103 2 009

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Bogor ( sebagai laporan )
2. Inspektur Kabupaten Bogor
3. Kepala BPKAD Kabupaten Bogor