FORMULIR PENDAFTARAN

KORPS SUKARELAWAN (KSR) PMI UNIT MARKAS

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN GOWA

Nama : RAHMAT EFENDI No.Telp: 085256725917

T/Tgl/Lahir : LEBONG,08-07-1999 No.H.P : -
Alamat : Lebong,Kec.Parangloe Email : rahmatefendilebong@gmail.com
Agama : ISLAM
Gol.Darah : -

Pekerjaan : Anggota J&T EXPREES Orang yang bisa dihubungi jika dalam keadaan darurat

Alamat Kantor : Perintis Kemerdekaan KM 13 Nama : Kamisa

Ruko Petak 4 Telkomas Hubungan : Ibu Kandung
Alamat : Lebong, Kec.Parangloe
No. Telp :- No.Telp :- H.P.: -
No.Fex :- Nama Orang Tua Kandung: Kamisa

Pend. Terakhir: Status Pernikahan: Nama Suami/Istri

SMA .................................... ...............................

Hobbi : Badminton

Kegiatan yang sering dilakukan dalam waktu senggan: Joging

Keahlian/Keterampilan yang dimiliki:-

Dengan ini, menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan PALANG MERAH
INDONESIA dan akan mengabdikan diri dengan PALANG MERAH INDONESIA minimal 3 tahun berturut-
turut.

Sungguminasa, Maret 2020

(RAHMAT EFENDI)

Markas Palang Merah Indonesia Kabupaten Gowa

Jln. Mangka Dg.Bombong No.29, E-mail:pmi.gowa@yahoo.co.id
Markas Palang Merah Indonesia Kabupaten Gowa
Jln. Mangka Dg.Bombong No.29, E-mail:pmi.gowa@yahoo.co.id