Formulir Pendaftaran

PROGRAM MAGISTER

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK MAGISTER

PILIHAN
No. Program Studi Kode Bid. Minat (Nomor Bidang Minat)

I II
1 Linguistik LIN 1.
Linguistik Antropologi
(Map Merah Muda) 2.
Linguistik Terapan
3.
Teori Linguistik
2 Pengelolaan Sumberdaya PSP 1.
Manajemen Sumberdaya
Pembangunan 2.
Administ. Pembangunan
(Map Oranya) 3.
Manajemen Perusahaan
4.
Manajemen Adm. Publik
5.
Pengembangan SD. Sosial
6.
Tata Kelola Kepemiluan
7.
Ilmu Pemerintahan
8.
Ilmu Budaya
3 Ilmu Hukum IHK 1.
Hukum Bisnis
(Map Merah) 2.
Hukum HAM
3.
Hk. Pemerintahan Daerah
4 Entomologi ENT 1.
Entomologi
(Map Putih) 2.
Pengelolaan Hama
3.
Toksikologi Lingkungan
5 Agronomi AGR 1.
Ilmu Tanaman - MSD
(Map Hijau Muda) Hutan
2. Ilmu Lingkungan
3. Bioteknologi - Sistem Infor.
4. Sistem Produksi Ternak
5. Manajemen Agribisnis
6 Ilmu dan Teknologi Pangan IPN 1. Ilmu Pangan
(Map Hijau Tua) 2. Ilmu Gizi
7 Ilmu Perencanaan Pembangunan IPPW 1. Perencanaan Wilayah
Wilayah 2. Pembangunan Wilayah
(Map Kuning) 3. Pembangunan Wil.
Agribisnis
8 Ilmu Kesehatan Masyarakat IKM 1. Adm & kebij. Kesehatan
(Map Coklat) 2. Kesehatan Lingkungan
3. Ilmu Kesehatan Olahraga
4. Manaj. Kualitas Air
5. Epidemiologi
6. Kajian Adm. & Rumah
Sakit
9 Teknik Sipil TSI 1. Manajemen Rekayasa
(Map Biru Laut) 2. Teknik Struktur
3. Teknik Sumber Daya Air
4. Teknik Transportasi
5. Geoteknik
10 Arsitektur M.Ars 1. Teori & Peranc. Arsitektur
(Map Biru Laut) 2. Peranc. Kota Pesisir Tropis
3. Sains & Ekonomi Bangunan
Keterangan : Dapat memilih 2 (dua) Bidang Minat pada Program Studi yang sama, yaitu utama (I), Alternatif (II)
 Formulir Pendaftaran
PROGRAM MAGISTER

PASCASARJANA
UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FORMULIR PENDAFTARAN TAHUN 2019

1 Nama (Sesuai Ijasah) :..................................................

Tempat/Tanggal Lahir :..................................................
(Tempat, Kabupaten/Kota/Provinsi)
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Status Perkawinan : Belum / Kawin *)
Golongan Darah : A, B, AB, O *)
Warganegara : Indonesia/Asing

2. Alamat Rumah :.................................................

.................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Kantor :.................................................
..................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Program Studi yg dipilih : ........................................(........)

4. Pendaftaran yg diinginkan
Semester – Tahun :.................................

5. Instansi :..................................................
...................................................
6. Pendidikan Terakhir
Sarjana :.................................
Fakultas/Program Studi :.................................
Universitas :.................................

7. Penguasaan Bahasa
Inggris :.................................
Lain-lain :.................................

8. Pembiayaan : Biaya Sendiri/Sponsor/BPP-DN/Beasiswa LPDP/

Beasiswa KEMENPORA/Beasiswa KEMENKES/Beasiswa KPU *)

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

Manado, . . . . . . . . . . . . . . . . .

(_______________________)
*) Coret yg tidak perlu Calon Mahasiswa
 Formulir Pendaftaran
PROGRAM MAGISTER

PERNYATAAN PELAMAR CALON PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(nama lengkap calon peserta didik)
dengan ini diketahui dan seizin atasan saya menyatakan bahwa :
(a). Semua keterangan yang saya berikan dalam formulir ini dan lampirannya adalah
benar.
(b). Apabila diantara hal-hal yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar, saya
akan menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
(c). Saya bersedia mengikuti tes akademik, psikologi, dan tes lain dalam rangka
penerimaan saya maupun demi keberhasilan mengikuti program.
(d). Apabila pendaftaran diterima, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku.
(e). Apabila pendaftaran ini diterima, saya bersedia mengikuti program mulai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan surat panggilan.

(f). Saya menerima putusan dalam program studi yang ditetapkan walaupun tidak sama
dengan yang dipilih menurut permohonan saya.

.......................
Mengetahui,
Pimpinan Satuan Kerja Instansi Calon Peserta Didik

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (........................)

PERNYATAAN DUKUNGAN PIMPINAN SATUAN KERJA INSTANSI

Jika lamaran ini diterima, kami akan membantu ke arah berhasilnya peserta didik dalam
pendidikan ini dan yang bersangkutan akan kami tugas belajarkan/izinkan belajar secara
penuh serta membebaskan dari segala tugas yang lain.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2019
Pimpinan Instansi,

........................
 Formulir Pendaftaran
PROGRAM MAGISTER

DATA TAMBAHAN PELAMAR/CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap (dgn gelar) :..............................................

2. Tanggal Lahir/Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . tahun
3. Agama :......................... ....
4. Jumlah Tanggungan :..............................
5. Alamat Rumah/Korenpondensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
:.....................................................
: email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kode Pos : . . . . . . . . Telp/HP/WA/Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................

6. Alamat Kantor :.....................................................

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Telp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pangkat/Jabatan :..............................................
:..............................................
8. Skripsi Program Sarjana
Judul :.....................................................
:.....................................................
:.....................................................
Yudisium :........................
No. Ijasah / Tahun Lulus :........................

9. Daftar Karya Ilmiah/Publikasi (bukan skripsi, tesis, atau buku) sebanyak-banyaknya tiga buah dalam ruang
yang tersedia di bawah ini. Karya Ilmiah/Publikasi yang dianggap terbaik oleh pelamar dicantumkan
dengan nomor urut 1.

No Judul Karya Ilmiah/Publikasi

.

1.

2.

3.

*) Coret yang tidak perlu.