Buku Formulir Bayi Muda - 2016 Edit 14 Feb 18
Buku Formulir Bayi Muda - 2016 Edit 14 Feb 18
KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA
FORMULIR PENCATATAN
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
(MTBS - 2015)
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Bayi : ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Tanggal Lahir/Umur : _____________ BB: _____ gram PB : _____ cm Suhu: ____ C
Bayi sakit apa? ________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____ KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA
BUKU FORMULIR
MTBS