ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA

1.    PENGKAJIAN 
a)      Pengkajian Primer
 Airway
Suara napas snowring dikarenakan pangkal lidah jatuh kebelakang.
Jalan napas tidak paten
 Breathing
Klien bernapas menggunakan alat bantu pernapasan hal ini dikarnekan jalan
napas tidak paten
 Circulation
Frekuensi nadi : 80 x/menit
tekanan darah : 110/70 mmHg
ada perdarahan
akral dingin
 Disability
GCS 8
 Exposure
Suhu klien : 35°C
Luka pada bagian dalam kepada karna kecelakaan.

b)     Pengkajian Sekunder

 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami kecelakaan saat berkendara dengan sepeda motor, klien
tidak menggunakan helm dan kepallanya terbentur aspal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit kronis sebelumnya
 Riwayat Keluarga
Keluarga klien ada yang menderita hipertensi yaitu ibu klien
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : depresi pusat pernapasan, Ketidakefektifan

 Klien mengalami kelemahan otot-otot pola napas
kecelakaan dan kepalanya pernapasan
terbentur serta tidak
menggunakan helm
 Klien tidak sadarkan diri.
DO
 klien menggunakan alat
bantu pernapasan
 suara napas klien snowring
DS : Penghentian aliran darah Perubahan perfusi
 Klien mengalami (nemongi, nemotuma), serebral
kecelakaan dan kepalanya edema serebral
terbentur serta tidak
menggunakan helm
 Klien tidak sadarkan diri.
DO :
GCS : 8
DS : kemampuan mencerna Ganguan nutrisi
Klien tidak sadarkan diri makanan, peningkatan kurang dari
DO : kebutuhan metabolisme. kebutuhan tubuh
Klien menggunakan NGT

Diagnose keperawatan yang muncul :

1. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan     
2. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah
(nemongi, nemotuma), edema serebral           
3. Gangguan nutrisi kurang dari kbutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.        
 NURSING CARE PLANING (NCP)
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Ketidakefektifan pola Tujuan : Dalam waktu 1. Berikan posisi yang 1. Memberikan posisi S:
pernapasan yang 3x24 jam setelah nyaman, biasanya yang nyaman, biasanya  Klien mengalami
berhubungan dengan intervensi adanya dengan peninggian dengan peninggian kecelakaan dan
depresi pusat peningkatan, pola napas kepala tempat tidur. kepala tempat tidur. kepalanya terbentur
pernapasan, kelemahan kembali efektif. Balik kesisi yang sakit. Balik kesisi yang sakit. serta tidak
otot-otot pernapasan, Kriteria hasil : Dorong klien untuk Dorong klien untuk menggunakan helm
ekspansi paru yang tidak Memperlihatkan duduk sebanyak duduk sebanyak  Klien tidak sadarkan
maksimal karena frekuensi pernapasan mungkin. mungkin. diri.
trauma, dan perubahan yang efektif, 2. Observasi fungsi 2. Mengobservasi fungsi O
perbandingan O2 dengan mengalami perbaikan pernapasan, dispnea, pernapasan, dispnea,  klien menggunakan
CO2, kegagalan pertukaran gas-gas pada atau perubahan tanda- atau perubahan tanda- alat bantu
ventilator. paru, adaptif mengatasi tanda vital. tanda vital. pernapasan
faktor-faktor penyebab. 3. Jelaskan pada klien 3. Menjelaskan pada klien suara napas klien snowring
bahwa tindakan bahwa tindakan A:
tersebut dilakukan tersebut dilakukan Ketidakefektifan pola napas
untuk menjamin untuk menjamin P:
keamanan. keamanan. 1. Berikan posisi yang
4. Jelaskan pada klien 4. Menjelaskan pada klien nyaman, biasanya
 tentang etiologi/factor tentang etiologi/factor dengan peninggian
pencetus adanya sesak pencetus adanya sesak kepala tempat tidur.
atau kolaps paru-paru. atau kolaps paru-paru. Balik kesisi yang sakit.
5. Pertahankan perilaku 5. Mempertahankan Dorong klien untuk
tenang, bantu klien perilaku tenang, bantu duduk sebanyak
untuk control diri klien untuk control diri mungkin.
dengan menggunakan dengan menggunakan 2. Observasi fungsi
pernapasan lebih pernapasan lebih pernapasan, dispnea,
lambat dan dalam. lambat dan dalam. atau perubahan tanda-
6. Periksalah alarm pada 6. Periksalah alarm pada tanda vital.
ventilator sebelum ventilator sebelum 3. Jelaskan pada klien
difungsikan. Jangan difungsikan. Jangan bahwa tindakan tersebut
mematikan alarm. mematikan alarm. dilakukan untuk
7. Tarulah kantung 7. Tarulah kantung menjamin keamanan.
resusitasi disamping resusitasi disamping 4. Jelaskan pada klien
tempat tidur dan tempat tidur dan tentang etiologi/factor
manual ventilasi untuk manual ventilasi untuk pencetus adanya sesak
sewaktu-waktu dapat sewaktu-waktu dapat atau kolaps paru-paru.
digunakan. digunakan. 5. Pertahankan perilaku
8. Bantulah klien untuk 8. Bantulah klien untuk tenang, bantu klien untuk
 mengontrol pernapasan mengontrol pernapasan control diri dengan
jika ventilator tiba-tiba jika ventilator tiba-tiba menggunakan
berhenti. berhenti. pernapasan lebih lambat
9. Perhatikan letak dan 9. Memperhatikan letak dan dalam.
fungsi ventilator secara dan fungsi ventilator 6. Periksalah alarm pada
rutin. secara rutin. ventilator sebelum
10. Pengecekan 10. Pengecekan konsentrasi difungsikan. Jangan
konsentrasi oksigen, oksigen, memeriksa mematikan alarm.
memeriksa tekanan tekanan oksigen dalam 7. Tarulah kantung
oksigen dalam tabung, tabung, monitor resusitasi disamping
monitor manometer manometer untuk tempat tidur dan manual
untuk menganalisis menganalisis ventilasi untuk sewaktu-
batas/kadar oksigen. batas/kadar oksigen. waktu dapat digunakan.
11. Mengkaji tidal 11. Mengkaji tidal volume 8. Bantulah klien untuk
volume (10-15 ml/kg). (10-15 ml/kg). periksa mengontrol pernapasan
periksa fungsi fungsi spirometer jika ventilator tiba-tiba
spirometer 12. Berkolaborasi dengan berhenti.
12. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : 9. Perhatikan letak dan
tim kesehatan lain : Dengan dokter, fungsi ventilator secara
Dengan dokter, radiologi, dan rutin.
radiologi, dan fisioterapi. 10. Pengecekan
fisioterapi.  Pemberian konsentrasi oksigen,
 Pemberian antibiotik. memeriksa tekanan
antibiotik.  Pemberian oksigen dalam tabung,
 Pemberian analgesic. monitor manometer
analgesic.  Fisioterapi dada. untuk menganalisis
 Fisioterapi dada.  Konsul foto batas/kadar oksigen.

 Konsul foto thoraks. 11. Mengkaji tidal

thoraks. volume (10-15 ml/kg).

periksa fungsi spirometer
12. Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain :
Dengan dokter,
radiologi, dan fisioterapi.
 Pemberian
antibiotik.
 Pemberian
analgesic.
 Fisioterapi dada.
 Konsul foto
 thoraks.
I:
1. Memberikan posisi
yang nyaman, biasanya
dengan peninggian
kepala tempat tidur.
Balik kesisi yang sakit.
Dorong klien untuk
duduk sebanyak
mungkin.
2. Mengobservasi fungsi
pernapasan, dispnea,
atau perubahan tanda-
tanda vital.
3. Menjelaskan pada klien
bahwa tindakan
tersebut dilakukan
untuk menjamin
keamanan.
4. Menjelaskan pada klien
 tentang etiologi/factor
pencetus adanya sesak
atau kolaps paru-paru.
5. Mempertahankan
perilaku tenang, bantu
klien untuk control diri
dengan menggunakan
pernapasan lebih
lambat dan dalam.
6. Periksalah alarm pada
ventilator sebelum
difungsikan. Jangan
mematikan alarm.
7. Tarulah kantung
resusitasi disamping
tempat tidur dan
manual ventilasi untuk
sewaktu-waktu dapat
digunakan.
8. Bantulah klien untuk
 mengontrol pernapasan
jika ventilator tiba-tiba
berhenti.
9. Memperhatikan letak
dan fungsi ventilator
secara rutin.
10. Pengecekan konsentrasi
oksigen, memeriksa
tekanan oksigen dalam
tabung, monitor
manometer untuk
menganalisis
batas/kadar oksigen.
11. Mengkaji tidal volume
(10-15 ml/kg). periksa
fungsi spirometer
12. Berkolaborasi dengan
tim kesehatan lain :
Dengan dokter,
radiologi, dan
 fisioterapi.
 Pemberian
antibiotik.
 Pemberian
analgesic.
 Fisioterapi dada.
 Konsul foto
thoraks.
E:
Masalah teratasi sebagian
R:
Lanjutkan intervensi

2 Perubahan perfusi Tujuan : Dalam waktu 1. Kaji ulang tanda-tanda 1. Mengkaji ulang tanda- S:
serebral berhubungan 2x24 jam fungsi vital klien dan status tanda vital klien dan  Klien mengalami
dengan penghentian serebral membaik, relirologis klien status relirologis klien kecelakaan dan
aliran darah (nemongi, penurunan fungsi 2. Monitor tekanan darah, 2. Memonitor tekanan kepalanya terbentur
nemotuma), edema neurologis dapat d catat adanya hipertensi darah, catat adanya serta tidak
serebral ; penurunan TD minimalkan sistolik secara teratur hipertensi sistolik menggunakan helm
sistemik / hipoksia /distabilkan. dan tekanan nadi yang secara teratur dan  Klien tidak sadarkan
Kriteria hasil : makin berat, obs, ht, tekanan nadi yang diri.
mempertahankan pada klien yang makin berat, obs, ht, O:
tingkat kesadaran mengalami trauma pada klien yang GCS : 8
biasanya/membaik, multiple. mengalami trauma A:
fungsi kognitif dan 3. Monitor pernafasan multiple. perubahan perfusi serebral
motorik/sensorik, meliputi pola dan 3. Memonitor pernafasan P:
mendemonstrasikan ritme, seperti periode meliputi pola dan 1. Kaji ulang tanda-tanda
vital sign yang stabil apnea setelah ritme, seperti periode vital klien dan status
dan tidak ada tanda- hiperventilasi apnea setelah relirologis klien
tanda peningktan TIK (pernafasan cheyne – hiperventilasi 2. Monitor tekanan darah,
stokes). (pernafasan cheyne – catat adanya hipertensi
4. Kaji perubahan pada stokes). sistolik secara teratur dan
penglihatan 4. Mengkaji perubahan tekanan nadi yang makin
( penglihatan kabur, pada penglihatan berat, obs, ht, pada klien
ganda, lap. Pandang ( penglihatan kabur, yang mengalami trauma
menyempit ganda, lap. Pandang multiple.
dan kedalaman menyempit 3. Monitor pernafasan
persepsi. dan kedalaman meliputi pola dan ritme,
5. Pertahankan kepala / persepsi. seperti periode apnea
leher pada posisi 5. Mempertahankan setelah hiperventilasi
 tengah/ pada posisi
netral. Sokong dengan
handuk kecil /
bantal kecil. Hindari
pemakaian bantal besar
pada kepala
6. Kolaborasi Tinggikan
kepala pasien 15 – 6.
45o sesuai indikasi /
yang dapat ditoleransi.
7. Kolaborasi pemberian
O2 tambahan sesuai
8. Kolaborasi pemberian 7.
obat sesuai indikasi :
 Diuretik
 Steroid 8.
 Analgetik sedang
 Sedatif
kepala / leher pada (pernafasan cheyne –
posisi tengah/ pada stokes).
posisi netral. Sokong 4. Kaji perubahan pada
dengan handuk kecil / penglihatan ( penglihatan
bantal kecil. Hindari kabur, ganda, lap.
pemakaian bantal besar Pandang menyempit
pada kepala dan kedalaman persepsi.
Berkolaborasi 5. Pertahankan kepala /
Tinggikan kepala leher pada posisi tengah/
pasien 15 – pada posisi netral.
45o sesuai indikasi / Sokong dengan handuk
yang dapat ditoleransi. kecil /
Berkolaborasi bantal kecil. Hindari
pemberian O2 pemakaian bantal besar
tambahan sesuai pada kepala
Berkolaborasi 6. Kolaborasi Tinggikan
pemberian obat sesuai kepala pasien 15 –
indikasi : 45o sesuai indikasi /
 Diuretik yang dapat ditoleransi.
 Steroid 7. Kolaborasi pemberian
 Analgetik sedang O2 tambahan sesuai
 Sedatif 8. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi :
 Diuretik
 Steroid
 Analgetik sedang
 Sedatif

I:
1. Mengkaji ulang tanda-
tanda vital klien dan
status relirologis klien
2. Memonitor tekanan
darah, catat adanya
hipertensi sistolik secara
teratur dan tekanan nadi
yang makin berat, obs,
ht, pada klien yang
mengalami trauma
multiple.
3. Memonitor pernafasan
meliputi pola dan ritme,
seperti periode apnea
setelah hiperventilasi
(pernafasan cheyne –
stokes).
4. Mengkaji perubahan
pada penglihatan
( penglihatan kabur,
ganda, lap. Pandang
menyempit
dan kedalaman persepsi.
5. Mempertahankan
kepala / leher pada posisi
tengah/ pada posisi
netral. Sokong dengan
handuk kecil /
bantal kecil. Hindari
pemakaian bantal besar
pada kepala
 6. Berkolaborasi Tinggikan
kepala pasien 15 –
45o sesuai indikasi /
yang dapat ditoleransi.
7. Berkolaborasi pemberian
O2 tambahan sesuai
8. Berkolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi :
 Diuretik
 Steroid
 Analgetik sedang
 Sedatif
E:
Masalah teratasi sebagian
R:
Lanjutkan intervensi
3 gangguan nutrisi : Tujuan : Dalam waktu Mandiri Mandiri S:
kurang dari kbutuhan 3x24 jam kebutuhan 1. Evaluasi kemampuan 1. Mengevaluasi Klien tidak sadarkan diri
tubuh berhubungan nutrisi klien terpenuhi. makan klien kemampuan makan klien O:
dengan perubahan Kriteria hasil : mengerti 2. Observasi/timbang berat 2. Mengobservasi/timbang Klien menggunakan NGT
kemampuan mencerna tentang pentingnya badan jika berat badan jika A:
makanan, peningkatan nutrisi bagi tubuh, memungkinkan. memungkinkan. Cemas
kebutuhan metabolisme. memperlihatkan 3. Catat pemasukan peroral 3. Mencatat pemasukan P:
kenaikan berat badan jika diindikasikan. peroral jika 1. Evaluasi kemampuan
sesuai dengan anjurkan klien untuk diindikasikan. anjurkan makan klien
pemeriksaan makan klien untuk makan 2. Observasi/timbang berat
laboratorium. 4. Berikan makanan kecil 4. Memberikan makanan badan jika
dan lunak kecil dan lunak memungkinkan.
5. Kolaborasi 5. Berkolaborasi 3. Catat pemasukan peroral
6. Aturlah diet yang 6. Mengatur diet yang jika diindikasikan.
diberikan sesuaii diberikan sesuaii anjurkan klien untuk
keadaan klien keadaan klien makan
7. Lakukan pemeriksaan 7. Melakukan pemeriksaan 4. Berikan makanan kecil
laboratorium yang laboratorium yang dan lunak
diindikasikan seperti diindikasikan seperti 5. Kolaborasi
serum, serum, 6. Aturlah diet yang
transverin,BUN/kreatini transverin,BUN/kreatini diberikan sesuaii
n dan glukosa n dan glukosa keadaan klien
7. Lakukan pemeriksaan
laboratorium yang
 diindikasikan seperti
serum,
transverin,BUN/kreatinin
dan glukosa
I:
1. Mengevaluasi
kemampuan makan
klien
2. Mengobservasi/timban
g berat badan jika
memungkinkan.
3. Mencatat pemasukan
peroral jika
diindikasikan. anjurkan
klien untuk makan
4. Memberikan makanan
kecil dan lunak
5. Berkolaborasi
6. Mengatur diet yang
diberikan sesuaii
 keadaan klien
7. Melakukan
pemeriksaan
laboratorium yang
diindikasikan seperti
serum,
transverin,BUN/kreatin
in dan glukosa
E:
Masalah teratasi sebagian
R:
Lanjutkan intervensi