Nama Pewawancara
Hari / Tanggal Wawancara
Lokasi
21) PHBS
.......................................................................................
.......................................................................................
........................................................................................
i. Tenaga Kesehatan
Jumlah
Jenis
Rasio
Distribusi
Isu Terkini terkait tenaga
kesehatan
j. Fasilitas Kesehatan
Jumlah
Tipe
Jenis (swasta/negri)
Alur Rujukan
Jaminan Kesehatan yang
dilayani di fasilitas kesehatan
k. UKBM
Kader
Polindes
Posyandu
Toga
POD
Donor Darah Berjalan
Tabulin
Ambulan Desa
l. Apa program dinas kesehatan yang menjadi target 5 th (terakhir dan kedepan)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
m. Bagaimana Implementasi Program Pengarusutamaan gender (PUG)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
n. Instansi kesehatan dan LSM terkait kasus kekerasan terhadap anak dan perempuan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
o. Apa harapan dinas kesehatan terhadap praktik komunitas yang dilakukan oleh
mahasiswa s2 kebidanan Unand
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
p. Apa rekomendasi Dinas Kesehatan untuk pelaksanaan praktik komunitas
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Nama Pewawancara
Hari / Tanggal Wawancara
Lokasi
1. Jumlah penduduk
a. Usia : …………………………………………………….
b. jenis kelamin : …………………………………………………….
c. Pekerjaan : …………………………………………………….
d. Agama : …………………………………………………….
e. Pendidikan : …………………………………………………….
2. KK :
a. Definisi KK menurut kecamatan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Jumlah KK : …………………………………………………….
3. Stratifikasi
a. Pra Sejahtera : …………………………………………………….
b. Sejahtera 1 : …………………………………………………….
c. Sejahtera 2 : …………………………………………………….
d. Sejahtera 3 : …………………………………………………….
f. Sejahtera 3+ : …………………………………………………….
g. Keluarga Miskin : …………………………………………………….
h. Keluarga Sangat Miskin : ………………………………………………….
4. Jumlah PUS dan WUS : …………………………………………………….
5. Jumlah peserta BPJS : …………………………………………………….
6. Jumlah anak putus sekolah : …………………………………………………….
7. Jumlah kasus KDRT : …………………………………………………….
8. Jumlah pernikahan usia anak : ……………………………………………………
9. Jumlah akseptor KB : …………………………………………………….
10. Jumlah kelahiran dan kematian : …………………………………………….
11. Batas wilayah kecamatan
a. Utara : ……………………………………………………….
b. Barat : ……………………………………………………….
c. Timur : ……………………………………………………….
d. Selatan: ……………………………………………………….
12. Luas wilayah :
………………………………………………………………..
13. Potensi wilayah dan sumber daya : ………………………………………………
i. Data gizi
Cakupan Vit A bayi : …………………………………..
Cakupan Vit A balita : …………………………………..
BGM : …………………………………..
BGT : …………………………………..
j. Tren penyakit dalam 1 tahun terakhir
Tren Penyakit Jumlah
q. Tenaga Kesehatan
Jumlah
Jenis
Rasio
Distribusi
Isu Terkini terkait tenaga
kesehatan
r. Fasilitas Kesehatan
Jumlah
Tipe
Jenis (swasta/negri)
Alur Rujukan
s. UKBM
UKBM Jumlah
Kader
Polindes
Posyandu
Toga
POD
Donor Darah Berjalan
Tabulin
Ambulan Desa
Kejadian Jumlah
Pertumbuhan Terhambat
Gangguan Bicara
Autis
ADHD
q. Pelaksanaan SDIDTK
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
r. Pelayanan lansia
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
s. UKS (dokter kecil dan KKR)
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Nama Pewawancara
Hari / Tanggal Wawancara
Lokasi
7) Partograf : ......................................................................................................
8) Kehamilan resti : ............................................................................................
9) Buku KIA : ......................................................................................................
10) Pelaksanaan P4K (stiker, ambulan, donor, suami siaga, tabulin, BPJS)
Stiker : ................................................................................................
Ambulan : ................................................................................................
Donor : ................................................................................................
Suami Siaga : ................................................................................................
Tabulin : ................................................................................................
BPJS : ................................................................................................
Akseptor KB : ................................................................................................
Kondom : ................................................................................................
Pil : ................................................................................................
Suntik 1 bln : ................................................................................................
Suntik 3 bln : ................................................................................................
IUD Implant : ................................................................................................
MOW : ................................................................................................
MOP. : ................................................................................................
B. Jumlah KK : ……………………….
C. Batas Wilayah
a. Timur : ……………………….
b. Barat : ……………………….
c. Utara : ……………………….
d. Selatan : ……………………….
M. Tokoh agama
No Nama Keterangan
N. Tokoh Masyarakat Formal
No Nama Jabatan Keterangan
2. Polindes
a. Jumlah polindes ………………………….
b. Tersedianya bidan bekerja penuh untuk mengelola polindes
1) Tersedia
2) Tidak tersedia
3) Jumlah Kader aktif di polindes …………
UKBM
................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
A. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga :.................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Suku/ Bangsa : ................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
RT ................RW ..................... No
Pengambil Keputusan dalam Keluarga:
- Perencanaan kehamilan : ………………………………………
- Perencanaan persalinan : ………………………………………
- Penggunaan alat kontrasepsi : ………………………………………
- Perencanaan kesehatan anak : ………………………………………
- Perencanaan pendidikan anak : ………………………………………
- Pengelola keuangan rumah tangga : ………………………………………
- Pengasuhan anak : ………………………………………
- Kegawatdaruratan : ………………………………………
- Otonomi perempuaan : ………………………………………
3 Merokok dalam Ya
rumah Tidak
5 ASI ekskulsif Ya
Tidak
e. Ekonomi
1) Penghasilan tetap perbulan
a) < Rp. 1.350.000
b) Rp. 1.350.000
2) Alokasi dana : (nominal)
a) Pendidikan : ………………………………………
b) Kesehatan : ………………………………………
c) Listrik : ………………………………………
d) Air : ………………………………………
e) Belanja dapur : ………………………………………
f) Tabungan : ………………………………………
f. Transportasi keluarga
1) Kendaraan dimiliki:
a) Ada , jelaskan…..
Kesediaan kendaraan digunakan untuk trasportasi siaga
Jika bersedia syarat pengunaan…………………………………..
b) Tidak ada
DEFINISI OPERASIONAL INSTRUMENT TINGKAT KELUARGA
5. Apa saja yang dilakukan nakes saat ANC : (lingkari yang dilakukan)
1. Penimbangan tinggi badan BB
2. Pengukuran Tekanan Darah
3. Pengukuran tinggi fundus uteri
4. Pemberian tablet Fe
5. Pemberian Imunisasi TT
6. Pemeriksaan Hb
7. Pemeriksaan VDRL
8. Perawatan payudara
9. Pemeliharaan kebugaran ibu hamil/ senam ibu hamil
10. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan
11. Pemeriksaan protein urine atas indikasi
12. Pemeriksaan protein urine atas indikasi
13. Pemberian terapi kapsul yodium untuk daerah endemis
14. Pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis
6. Apakah keluhan yang dialami ibu selama hamil (jawaban boleh lebih
dari 1) :
a. Keluhan fisiologis sesuai usia kehamilan
b. Keluhan non fisiologis, jelaskan :
..............................................................................................................................
.........................................................................................................................
7. Perilaku
Perilaku terkait kesehatan kehamilan Ya Tidak
Minum jamu yg dapat membahayakan kehamilan (pewawancara
menanyakan jenisnya)
Konsumsi obat yg membahayakan (obat warung)
Konsumsi minuman / makanan yang mengandung alkohol
Merokok (ibu hamil, perokok pasif)
Minum kopi > 4 gelas /hari
Pica (makan yang tdk lazim)
Kepercayaan yang membahayakan kehamilan
Jelaskan : ....................................................................................
6 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa terdesak karena ada masalah yang saya
hadapi:
(3) Ya, sebagian besar , saya belum mampu mengatasi dan menghadapinya sama
sekali
(2) Ya , kadang-kadang saya tidak bisa mengatasi keadaan seperti biasanya
(2) Tidak, sebagian besar waktu saya dapat berupaya cukup baik
(1) Tidak, saya dapat menghadapi keadaan dengan sebaik mungkin
7 Dalam kehamilan saat ini, saya sangat sedih sehingga sulit tidur:
(3) Ya, kebanyakan waktu
(2) Ya, agak sering
(1) Tidak begitu sering
(0) Tidak, sama sekali
8 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa sangat sedih atau sengsara:
(3) Ya, kebanyakan waktu
(2) Ya, agak sering
(1) Tidak begitu sering
(0) Tidak, sama sekali
9 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa sangat sedih sehingga saya menangis:
(3) Ya, kebanyakan waktu
(2) Ya, agak sering
(1) Kadang-kadang
(0) Tidak pernah
10 Dalam kehamilan saat ini, saya terfikir ingin membahayakan diri sendiri:
(3) Ya, agak sering
(2) Kadangkala
(1) Jarang sekali
(0) Tidak pernah
Keterangan :
N : Naik
AGH : Atas Garis Hijau
BGM : Bawah Garis Merah
2. Jika bayi tidak diimunisasi / imunisasi tidak lengkap, apa alasan ibu :
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kesimpulan
Benar
Tidak
3 Frekuensi menyusui Seberapaseringibumenyusuib Frekuensi ibu menyusui
dalam 24 jam
ayi
4 Nutrisi Polamakanibu Pola makan ibu sehari-hari
Pagi :
Siang :
Malam :
5 Masalah dalam Apakahibumempunyaimasala Masalah yang dalam
menyusui menyusui yang
hselamamenyusui
dikemukakan ibu
Petunjuk Pengisian :
1. Isi dengan tanda ceklist (√) pada jawaban yang saudari anggap benar
2. Jawablah sesuai kondisi yang saudari pernah rasakan/lalui.
3. Kegiatan apa saja yang dilakukan / diikuti oleh ibu sehari-hari (jawaban bisa lebih
dari satu) :
a. Olah raga / senam lansia d. Keagamaan g. Rekreasi
b. Beternak e. Berkebun h. Lain-lain sebut
-
c. Mengasuh cucu f. Membaca kan …………….
Jika jawabannya
Antara 11 - 16 thn
= normal (1)
5 Apa yang anda ketahui Kesehatan reproduksi adalah
tentang kesehatan keadaan sehat yang menyeluruh dari Tidak pernah,
reproduksi fisik, mental dan kesejahteraan sosial nilainya : 0
dan tidak semata-mata karena tidak Pernah, nilainya 1
adanya penyakit dan kecacatan pada
semua yang berkaitan dengan sistim,
fungsi dan proses reproduksi
6 Personal hygine selama Personal hygine adalah suatu Jika ya (dilakukan),
menstruasi adalah? tindakan untuk memelihara nilainya : 1
kebersihan dan kesehtan seseorang Jika tidak,
untuk kesejahteraan fisik dan mental nilainya : 0
7 Apakah anda pernah Kesehatan reproduksi adalah Jika ya,
mengalami masalah keadaan sehat yang menyeluruh dari nilainya : 0
kesehatan reproduksi? fisik, mental dan kesejahteraan sosial Jika tidak,
dan tidak semata mata karena tidak nilainya : 1
adanya penyakit dan kecacatan pada
semua yang berkaitan dengan sistim,
fungsi dan proses reproduksi
8 Kapan rencana Nikah adalah ikatan perkawinan Jika < 20 tahun atau
menikah? yang dilakukan sesuai ketentuan > 35 tahun,
hukum dan ajaran agama nilainya : 0
Jika antar 20-35
tahun, nilainya :1
9 Pengetahuan terkait HIV adalah suatu penyakit yang Jika tahu,
menyerang sistem kekebalan tubuh nilainya : 1
HIV/AIDS ?
dan virus ini dapat menyebabkan Jika tidak,
penyakit AIDS nilainya : 0
10 Bersediakan anda ikut PKPR adalah pelayanan kesehatan Bersedia, nilainya :
yang peduli remaja, melayani semua 1
serta dalam
remaja dalam bentuk konseling dan Tidak bersedia,
pembentukan berbagai hal yang berhubungan nilainya : 0
dengan kesehatan remaja.
Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan Peduli
Remaja (PKPR)
JUKNIS WUS
NO PERTANYAAN DEFENISI OPERASIONAL SKALA
1 Menarche Merupakan datangnya haid Jika usia < 11 thn atau
pertama bagi perempuan remaja > 16 thn = tidak normal.
Normalnya antara usia : 11-16 Nilainya : 0
tahun.
Jika usia antara 11-16 tahun
= normal, nilainya : 1
2 Siklus Haid Daur menstruasi yang dialami Jika <21 hari atau > 35 hari,
wanita dalam usia produktif. nilainya : 0
Normalnya : 21-35 hari Jika antara 21-35 hari,
nilainya : 1
JUKNIS PUS
NO PERTANYAAN DEFENISI OPERASIONAL SKALA
1 Berapa usia ibu Usia Nikah adalah usia untuk Jika < 20 tahun atau > 35
saat menikah adanya ikatan perkawinan yang tahun,
dilakukan sesuai ketentuan hukum nilainya : 0
dan ajaran agama. Usia nikah Jika antar 20-35 tahun,
sebaiknya sesuai usia reproduksi nilainya :1
yaitu antara 20-35 tahun.
2. Apakah saat ini Alat kontrasepsi merupakan alat Jika ya, nilainya : 1
ibu menggunakan yang bertujuan untuk mencegah Jika tidak. Nilainya : 0
alat kontrasepsi? terjadinya pembuahan/pertemuan
sel ovum dan sel sperma serta juga
berfungsi untuk menjarakkan
kehamilan.
(pertanyaan ini sangat dikaji
riwayat kehamilan dan jumlah ada
yang ada)
JUKNIS LANSIA
N Pertanyaan Definisi Operasional SKALA
o
1 Apakah ibu Menstruasi: Jika ya, nilainya : 0
masih mengalami suatu proses meluruhnya dinding rahim bagian Jika tidak, nilainya 1
menstruasi? dalam (endometrium) yang keluar melalui
vagina.
Teratur jika setiap bulannya ibu mengalami
menstruasisiklus 28 hari
Tidak teratur, diluar
2 Apakah ibu Segala informasi mengenai menopause. Jika pernah,
mendapatkan Pernah, jika ibu pernah mendapatkan nilainya : 1
informasi tentang informasi tentang menopause Jika tidak, nilainya :
menopause Tidak pernah, jika ibu tidak pernah 0
mendapatkan informasi tentang menopause.
Informasi yang didapat mengenai menopause,
seperti definisi, gejala, keluhan, dll
Darimana, sumber informasi yang didapat
oleh ibu, seperti tenaga kesehatan (bidan,
dokter, perawat), bukan tenaga kesehatan
(dukun,dll)
3 Kegiatan apa saja Kegiatan positif yang dilakukan oleh ibu
yang dilakukan lansia, seperti : olahraga, beternak, mengasuh
ibu sehari-hari cucu, keagamaan (wirid), berkebun, membaca,
rekreasi
4 Apakah keluarga Masalah kesehatan berupa penyakit Jika ya, nilainya : 0
ibu mengalami degeneratif, seperti : jantung, DM, ginjal, Jika tidak, nilainya :
masalah hipertensi, asma, osteoporosisfr 1
kesehatan Ya, jika ibu mengalami penyakit degeneratif
diatas
Tidak, jika ibu tidak mengalami penyakit
degeneratif diatas
5 Jika mengalami Tempat ibu memecahkan solusi mengenai Jika ke tenaga
masalah masalah kesehatannya (penyakit degeneratif) kesehatan, nilainya :
kesehatan, Tenaga kesehatan : bidan, dokter, perawat 1
kemanakah ibu Bukan tenaga kesehatan: dukun, obat Jika bukan tenaga
pergi tradisional, kesehatan, nilainya :
0
6 Apakah keluarga Perawatan lansia meliputi personal hygine, Jika ya, nilainya : 1
memahami nutrisi, gaya hidup yang sehat, pemeriksaan Jika tidak, nilainya :
bagaimana kesehatan 0
bagaimana Ya, jika keluarga memahami perawatan diatas
perawatan lansia Tidak, jika keluarga tidak memahami
perawatan diatas
7 Apakah ibu Kegiatan posyandu lansia, dilakukan sebulan Jika ya, nilainya : 1
mengikuti sekali .meliputi pemeriksaan kesehatan lansia, Jika tidak, nilainya :
posyandu pengobatan ringan, penyuluhan. 0
Ada, jika ibu mengikuti posyandu lansia
Tidak, jika ibu tidak mengikuti lansia
Teratur, jika ibu mengikuti posyandu rutin
sebulan sekali
Tidak teratur, jika ibu tidak rutin mengikuti
posyandu sebulan sekali
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
MENOPAUSE
Lain-lain, sebutkan.......................................................
4. Apakah ada keluhan yang ibu rasakan yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari?
Ya
Tidak
Dibiarkan saja
Tidak haid
lagi
Tidak
4. Tindaklanjut Apa yang ibu lakukan
dari keluhan untuk mengatasi masalah
di atas?
Konsultasi dengan
bidan/ dokter
Diatasi sendiri
dengan....................
...............................
Dibiarkan saja
1. Pemeriksaan kehamilan :
Apakah tujuan dari pemeriksaan kehamilan?
Berapa kali pemeriksaan yang ideal selama kehamilan?
Hal-hal apa saja yang mempengaruhi risiko terhadap kehamilan?
Dimana saja ibu mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan?
Alasan ibu memilih pelayanan tersebut ?
Apakah ada kendala saat ibu memeriksakan kehamilan ?
Apa manfaat dari pemeriksaan kehamilan tersebut?
Apa hasil pemeriksaan yang biasanya ibu ingat?
Jenis imunisasi apa saja yang ibu dapatkan selama hamil?
Apa tujuan pemberian imunisasi TT pada ibu hamil?
Apakah ibu telah mendapatkan imunisasi tersebut ?
Apakah ibu memiliki buku KIA ?jika punya apakah pernah membaca isinya ?
2. Pengetahuan tentang kehamilan :
Apakah tanda-tanda bahaya dalam kehamilan?
Apa yang ibu lakukan jika mendapatkan tanda bahaya tersebut ?
Bagaimana cara pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu hamil ?
Apakah ibu dapat memenuhi kebutuhan gizi pada ibu hamil ?
Bagaimana caranya ibu menyusun menu makanan?
Apakah ibu sudah mengetahui cara memasak makanan yang baik ?
3. Perencanaan persalinan
Dimanakah ibu merencanakan akan bersalin? Jelaskan alasannya
Apakah ibu sudah mengetahui golongan darah ibu? Jika belum apakah ibu
berminat mengetahuinya?
Apakah ibu telah memiliki persiapan keuangan untuk persalinan? Jelaskan atau
jika memiliki jaminan kesehatan ?
Apa pendapat ibu tentang persiapan kegawat daruratan ?apakah ibu sudah
memiliki persiapan tersebut jelaskan ?
Stimulasi
1. Apakah ibu mengerti dengan stimulasi tumbuh kembang anak?
2. Apakah ibu ada memberikan rangsangan motorik halus dan motorik kasar, bila
menemukan bayinya tidak sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan yang normal?
3. Apa – apa saja bentuk tumbuh kembang yang tidak sesuai yang ditemukan terhadap anak
dan apa bentuk stimulasi yang diberikan?
PENGETAHUAN
1. Apakah ibu/bapak pernah mendengar tentang Infeksi Menular Seksual?
a. Pernah (1) b. Tidak (0)
2. Infeksi Menular Seksual yang ibu/bapak ketahui adalah :
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………….
3. Kemungkinan penyebab infeksi menular seksual yang ibu/bapak ketahui adalah :
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………..
4. Apa tanda-tanda penyakit infeksi menular seksual yang ibu/bapak ketahui?
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………….
5. Siapa pengambil keputusan jika terjadi infeksi menular seksual?
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………….
6. Apa yang ibu/bapak lakukan jika ditemui gejala infeksi menular seksual?
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………….
7. Menurut ibu/bapak, apakah infeksi menular seksual akan berdampak pada proses
berkemih (Buang Air Kecil)?
a. Ya (1) b. Tidak (0)
8. Dibawah ini kondisi yang harus dilaporkan ke Tenaga Kesehatan adalah :
No Pernyataan Ya (1) Tidak (0)
A Nyeri saat berkemih
B Keputihan yang Putih kental
C Keputihan berwarna kekuningan dan hijau
D Rasa gatal dan panas pada alat kelamin
E Adanya luka lecer, benjolan pada alat kelamin/anus pada ibu
F Adanya luka lecer, mengeluarkan cairan dari alat kelamin
suami
G Keputihan berbau
H Nyeri saat berhubungan intim
I Perdarahan diluar haid atau setelah berhubungan seks
FGD TENTANG GENDER LANSIA
A. Kependudukan :
Tabel 1
Distribusi Penduduk Menurut Kelompok Umur dan Jenis Kelamin :
LAKI-LAKI PEREMPUAN
KELOMPOK
NO Jumla % Jumlah % JUMLAH KET
UMUR
h
1 0 – 12 bulan
2 >1 – 3 tahun
3 >3 – 5 tahun
4 >5 – 12 tahun
5 >12 – 20tahun
6 >20- 40 tahun
7 >40 - 64 tahun
8 >64 tahun
Jumlah
Tabel 2
Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan :
N TINGKAT
JUMLAH % KET
O PENDIDIKAN
1. Belum sekolah - -
2 Tidak Tamat SD - -
3 Tamat SD / sederajat - -
4 Tamat SMP / sederajat - -
5 Tamat SMU / sederajat - -
6 Perguruan Tinggi - -
Jumlah
Tabel 3
Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian :
N JENIS PEKERJAAN JUMLAH % KET
O
1. TNI/POLRI
2. Pegawai Negeri
3. Pegawai Swasta
4 Wiraswasta
5 Petani
Jumlah
Table 4
distribusi penduduk berdasarkan agama
N AGAMA JUMLAH % KET
O
1. ISLAM
2. KRISTEN
3. KATOLIK
4 HINDU
5 BUDHA
Jumlah
Table 5
distribusi penduduk berdasarkan suku bangsa
N SUKU JUMLAH % KET
O
1. Minang kabau
2. Batak
3. Jawa
4 Sunda
5 Melayu
Jumlah
Table 6
distribusi penduduk berdasarkan pengambilan keputusan dalam keluarga
N PENGAMBIL JUMLAH % KET
O KEPUTUSAN
1. SUAMI
2. ISTRI
3. SUAMI - ISTRI
4 KELUARGA LAIN
Jumlah
Tabel 7.
Distirbusi kesakitan dalam 1 tahun terakhir
N Kesakitan JUMLAH % KET
O
1. SEHAT
2. KRONIS
3. MENINGGAL
Jumlah
Tabel 8
Distribusi frekuensi kepemilikan jaminan kesehatan
N Jaminan Kesehatan JUMLAH % KET
O
1. BPJS
2. Jamkesmas
3. Umum
Jumlah
Tabel 9
Distribusi frekuensi penghasilan keluarga
N Penghasilan JUMLAH % KET
O
1. ≥ UMR
2. < UMR
Jumlah
Ibu Hamil
a. Umur
Tabel 10.
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil Berdasarkan Umur
N
Umur JUMLAH % KET
O
1. Beresiko (<35 tahun)
2. Tidak Beresiko
Jumlah
b. Pekerjaan
Tabel 11.
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil Berdasarkan Pekerjaan
N JENIS PEKERJAAN JUMLAH % KET
O
1. Bekerja
2. Tidak Bekerja
Jumlah
c. Pendidikan
Tabel 12.
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil Berdasarkan Pendidikan
TINGKAT
N JUMLAH % KET
PENDIDIKAN
O
1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD / sederajat
3. Tamat SMP / sederajat
4. Tamat SMU / sederajat
5. Perguruan Tinggi
Jumlah
Tabel 13.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Perencanaan dan Penerimaan Kehamilan
Tabel 14.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Usia Kehamilan
Tabel 15.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pemeriksaaan Fisik
Tabel 16.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan
Tabel 17.
Distribusi Ftekuensi Berdasarkan Standar Pelayanan ANC
Tabel 18.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Keluhan yang dialami Selama Hamil
Tabel 19.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Keluhan Non Fisiologis
Tabel 20.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Perilaku Terkait Kesehatan Kehamilan
Tabel 21.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Adaptasi Psikologi Masa Hamil
Tabel 22.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
yang lalu
1. Penyulit
2. Tidak ada penyulit
Jumlah
Tabel 24
Distribusi Ibu Nifas Menurut Penolong Persalian
Tabel 25.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Penyulit
Tabel 26.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Tempat Persalinan
No. Tempat Persalinan Jumlah % KET
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 BPS
4 Rumah
Jumlah
Tabel 27.
Distribusi Alasan Ibu Nifas Bersalin Dengan Non Nakes
Tabel 28.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Konsumsi Vitamin A
Tabel 29.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Rencana Penggunaan Alat Kontrasepsi
No. Jenis Kontrasepsi Jumlah % KET
1 IUD
2 Implan
3 Suntik
4 Pil
5 Kondom
6 Kontap
Jumlah
Tabel 30.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Pola Makan
Tabel 31.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Pemeriksaan Masa Nifas
No. Pemeriksaan Masa Nifas Jumlah % KET
1 1 kali
2 2 kali
3 Tidak Pernah
Jumlah
Tabel 32.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Frekuensi Mengganti Pembalut
No. Pemeriksaan Masa Nifas Jumlah % KET
1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
4 4 kali
5 >5 kali
Jumlah
Tabel 33.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Kepercayaan atau Kebiasaan Yang Merugikan
Kesehatan
No. Kebiasaan Jumlah % KET
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
Tbel 34.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Pemberian ASI Eksklusif
No. ASI Eksklusif Jumlah % KET
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Tabel 35.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Usia Menyapih
No. Usia Menyapih Jumlah % KET
1 < 2 tahun
2 ≥ 2 tahun
Jumlah
Tabel 36.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Cara Menyusui
No. Cara Menyusui Jumlah % KET
1 Benar
2 Tidak Benar
Jumlah
Tabel 37.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Pola Makan
No. Pola Makan Jumlah % KET
1 Seimbang
2 Tidak Seimbang
Jumlah
Tabel 38.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Masalah Selama Menyusui
No. Masalah Menyusui Jumlah % KET
1 Puting terbenam
2 Putting lecet
3 Bendungan Asi
4 Mastitis
5 ASI kurang
Jumlah
Tabel 40
Distribusi Bayi Berdasarkan Beberapa Berat Badan Bayi Waktu Lahir
No Berat Badan Lahir Jumlah %
1. < 2500 gram dan .> 4000 gram
2. >= 2500 gram – 4000 gram
3. Tidak ditimbang
Jumlah
Tabel 41.
Distribusi Bayi Berdasarkan Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
No. IMD Jumlah %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 42.
Distribusi Bayi Berdasarkan Memiliki Buku KIA
No Buku KIA Jumlah %
1. Ya
2. Tidak Mempunyai
Jumlah
Tabel 43.
Distribusi Bayi Berdasarkan Kepemilikan KMS
No KMS Jumlah %
1. Ya, terisi lengkap
2. Ya, tidak terisi lengkap
3. Ya, tidak terisi
4. Tidak mempunyai
Jumlah
Tabel 44.
Distribusi Bayi Berdasarkan Status Iminusasi
No Imunisasi Jumlah %
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
3. Tidak pernah
Jumlah
Tabel 45.
Distribusi Bayi Berdasarkan Status Gizi
No. Variabel Jumlah %
1. Normal
2. AGH
3. BGM
Jumlah
Tabel 46.
Distribusi Balita Berdasarkan Memiliki Buku KIA
No Buku KIA Jumlah %
1. Ya
2. Tidak Mempunyai
Jumlah
Tabel 47.
Distribusi Balita Berdasarkan Kepemilikan KMS
No Variabel Jumlah %
1. Ya, terisi lengkap
2 Ya, tidak terisi lengkap
3 Ya, tidak terisi
4 Tidak mempunyai
Jumlah
Tabel 48.
Distribusi Balita Berdasarkan Keadaan Gizi
No. Variabel Jumlah %
1. Normal
2. AGH
3. BGM
Jumlah
Tabel 49.
Distribusi Balita Berdasarkan Status Imunisasi
NO Variabel Jumlah %
1. Lengkap
2. Tidak Lengkap
3 Tidak Pernah
Jumlah
Tabel 50.
Distribusi Frekuensi Berdasarkan Status Imunisasi
No Imunisasi Jumlah %
1 Lengkap
2 Tidak lengkap
Jumlah
Tabel 51.
Distribusi Frekuensi Berdasarkan Frekuensi Menimbang Berat Badan
No Frekuensi Menimbang Jumlah %
1 Ya
2 Kadang-kadang
3 Tidak pernah
Jumlah
Tabel 52.
Disribusi Bayi Berdasarkan Perolehan Vitamin A
No Vitamin A Jumlah %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 53.
Disribusi Balita Berdasarkan Perolehan Vitamin A
No Vitamin A Jumlah %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 54.
Distribusi Berdasarkan Kegiatan terlarang pada remaja
Jenis kegiatan Frekuensi Persentase
Merokok
Minum alkohol
Narkoba
Jumlah
Tabel 55.
Distribusi Berdasarkan kegiatan sosial
Jenis kegiatan Frekuensi Persentase
OSIS/BEM
Organisasi pemuda
Wirid remaja
Dll
Jumlah
Tabel 56.
Distribusi Berdasarkan Pacaran Dan Pergaulan
Pacaran Frekuensi Persentase
Ya
Tidak
Jumlah
Tabel 57.
Distribusi Berdasarkan Yang di lakukan Saat Pacaran
Tabel 58.
Distribusi Berdasarkan Haid Pertama
Tabel 59.
Distribusi Berdasarkan Usia Haid Pertama
Usia Frekuensi Persentase
< 11 Tahun
11-16 tahun
> 16 tahun
Jumlah
Tabel 60.
Distribusi Berdasarkan Siklus Menstruasi
Siklus Frekuensi Persentase
< 21 hari
21-35 hari
> 35 hari
Jumlah
Tabel 61.
Distribusi Berdasarkan Keteraturan Menstruasi
Jenis Frekuensi Persentase
Teratur
Tidak teratur
Jumlah
Tabel 62.
Distribusi Berdasarkan Dismenorrhoe
Dismenorrhoe Frekuensi Persentase
Ya
Tidak
Jumlah
Tabel 63.
Distribusi Berdasarkan Apakah remaja mengetahui tentang kesehatan reproduksi
Jenis Frekuensi Persentase
ya
Tidak tahu
Jumlah
Tabel 64.
Distribusi Berdasarkan Pengetahuan Tentang Kesehatan Reproduksi
Jenis Frekuensi Persentase
Organ reproduksi manusia
Ciri-ciri puberitas
Proses kehamilan
Dampak sex bebas
Infeksi menular seksual
Personal Hygine
Jumlah
Tabel 65.
Distribusi Berdasarkan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Diberikan Oleh
Jenis Frekuensi Persentase
Konsultasi dengan tenaga kesehatan
Cerita kepada orang tua
Cerita kepada teman
Dll
jumlah
Tabel 66.
Distribusi Berdasarkan Personal Hygiene
Pernyataan Frekuensi Persentase
Mandi 2X sehari
Ganti pakaian dalam minimal 2x sehari
Ganti pembalut 3-4 x sehari
Membersihkan kemaluan dari arah depan kebelakang
Membersihkan alat kelamin dengan menggunakan sabun
pembersih
Mengganti pakaian setiap hari
Pakaian yang sudah dicuci dan disetrika
Pakaian dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap
keringat
Penggunaan pantiliner
Tabel 67.
Distribusi Berdasarkan Apakah Remaja Pernah Mengalami Masalah Kesehatan
Reproduksi?
Tabel 68.
Distribusi Berdasarkan Masalah Kesehatan Reproduksi Yang Dialami
Jenis Frekuensi Persentase
Jumlah
Tabel 69.
Distribusi Berdasarkan Cara Memecahkan Masalah Kesehatan Reproduksi
Jenis Frekuensi Persentase
Konsultasi dengan tenaga kesehatan
Cerita kepada orang tua
Cerita kepada teman
Dll
jumlah
Tabel 70.
Distribusi Berdasarkan Usia Perencanaan Nikah
Usia Frekuensi Persentase
< 21 tahun
21-35 tahun
> 35 tahun
jumlah
Tabel 71.
Distribusi Berdasarkan Pengetahuan Tentang HIV/AIDS
Jenis Frekuensi Persentase
Ya/tahu
Tidak
jumlah
Tabel 72.
Distribusi Berdasarkan Kesediaan ikut Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Kesediaan Frekuensi Persentase
Ya
Tidak
jumlah
Tabel 73.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Usia
No Rentang Usia Frekuensi %
1 40-44 Tahun
2 45-49 Tahun
3 50-54 Tahun
4 55-59 Tahun
5 60-64 tahun
Jumlah
Tabel 74.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopouse Berdasarkan Haid dan
Keteraturannya
No Kriteria Haid Frekuensi %
1 Haid, teratur
2 Haid, Tidak Teratur
3 Tidak haid
Jumlah
Tabel 75.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopouse Berdasarkan Keluhan
yang Dialami
No Keluhan yang Dirasakan Frekuensi %
1 Susah tidur
2 Rasa panas pada tubuh
3 Emosi yang kurang terkontrol
4 Sering BAK
5 Lain-lain
Jumlah
Tabel 76.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Keluhan
yang Ibu Rasakan yang Dapat Mengganggu Aktifitas Sehari-hari
No Mengganggu Aktifitas Sehari- Frekuensi %
hari
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Tabel 77.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Cara
Mengatasi Keluhan yang Dialaminya
No Cara Mengatasi Frekuensi %
1 Konsultasidenganbidan/dokter
2 Diatasisendiri
3 Dibiarkansaja
Jumlah
Tabel 78.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Ada atau
Tidaknya Permasalahan yang Timbul Dalam Keluarga
No Permaslahan Frekuensi %
1 Ada
2 Tidak
Jumlah
Tabel 79.
Distribus iFrekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan
KegiatanSosial / Politik yang Dilakukan oleh Istri
No JenisKegiatan Frekuensi %
1
2
3
Jumlah