KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu bersalin (INC)

I. Pengkajian
Tanggal : Selasa, 5 Oktober 2019
Jam : 19.30 WIB
No. RM :
Nama : Ny. Sn Nama Suami: Tn. Rb
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan Biologi Pendidikan : S1 Ilmu Komunikasi
Alamat : Ds Waru RT 03/RW01, Malang Alamat : Ds Waru RT 03/RW01
Cara Masuk:
Datang sendiri Rujukan dari :
v
Diagnosa MRS :
Kronologi MRS :-
A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama :
Ibu datang mengeluh perutnya mulas-mulas sejak pukul 16.00 WIB, nyeri dan mulas
yang dirasakan ibu menjalar hingga ke pinggang bagian bawah serta mengeluarkan
lendir bercampur darah atau bloodswo pada pukul 18.00 WIB.
2. Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 12 tahun
 Jumlah darah haid : 3× ganti pembalut dalam sehari
 HPHT : 01-01-2019
 Keluhan saat haid :-
 Lama haid : 5-7 hari
  Flour albus : tidak ada
 TP : 05-10-2019
3. Riwayat hami lini
 Hamil muda :
Mengalami mual dan muntah, tidak nyaman dengan perubahan pada payudara
serta badan sering lemas.
 Hamil tua :
Sering mengalami nyeri punggung dan pinggang
 Riwayat imunisasi TT :
2×
 Gerakan janin pertama : 20 minggu
 Gerakan janin terakhir : 38 minggu
 Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : -
 Obat/jamu yang pernah dan sedang di konsumsi : -
 Kekhawatiran khusus : -

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

G 1 P 0 A0 Usia Kehamilan 38 minggu, janin tunggal hidup intra uteri

Tgl,th Jenis Penolong Keadaan

Tempat Umur Anak
No partu persalina persalina Penyulit anak
partus kehamilan JK/BB
s n n sekarang

- - - - - - - - -

5. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

 Tidak memiliki riwayat penyakit
6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM dan jantung
7. Status pernikahan : ya/tidak
Nikah 1 kali, nikah usia 25 tahun, lama menikah 1 tahun
8. Riwayat psikososial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya, karena kehamilan ini
sudah diprogram sebelumnya
- Dukungan keluarga
Keluarga sangat mendukung dan antusias dalam menemani persalinan
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah dengan saumi
- Kebiasaan hidup sehat
Mandi rutin sebanyak 2× dalam sehari, ganti baju pada pagi dan sore hari setelah
mandi, mengganti celana dalam setiap hari, keramas 3× dalam seminggu dan rajin
memotong kuku
- Beban kerja sehari
Pekerjaan ibu hamil yaitu menjadi guru SMP dan ibu rumah tangga, mengajar,
mencuci, menyapu dan memasak
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
BPM
- Penghasilan keluarga
Rp. 5.000.000/bulan
9. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai :-
Lama :-
Komplikasi dari KB :-
Rencana KB selanjutnya : belum ada

10. Riwayat Ginekologi : tidak ada

11. Pola nutrisi/ eliminasi/ istirahat
- Pola makan : 3-4× sehari dengan porsi gizi seimbang
- Pola minum : 8 gelas/hari
 - Pola eliminasi :
BAK 4-5 x/hari keterangan : jernih
BAB 1 kali/hari keterangan : lembek
- Keluhan BAK : tidak ada
- Keluhan BAB : tidak ada
- Pola istirahat : 8-9 jam/hari, tidur terakhir jam : 21.00

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum: baik Kesadaran : komposmetis
BB/TB : 52 kg/158cm Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 81×/menit Suhu : 36,5°C
Pernafasan : 20×/menit

2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : konjungtiva tidak anemis
- Rahang, gigi, gusi: rahang norma, gigi tidak caries dan gusi tidak epulis
- Leher : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid
- Dada :
aerola hiper pigmentasi Tumor Kolostrum
√

Puting susu menonjol/masuk kedalam

√

kolostrum
√

- Axilla : tidak ada pembesaran atau benkolan kalenjar limfe

- Sistem respiratori : nafas normal dan teratur
- Sistem kardio : tidak ada nyeri
- Postur tubuh : normal
- Keadaan ekstremitas (atas dan bawah) : simetris, tidak ada oedema, tidak varises
- Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Inspeksi :
 Terjadi pembesaran perut sesuai usia kehamilan,terdapat linea nigra dan strie
livide dan tidak ada luka bekas operasi
Palpasi :
Leopold I : TFU 32 cm, 3 jari dibawah procesus xiphoideus
Leopold II : teraba seperti papan pada bagian kaki fundus, puki
Leopold III : teraba keras, bulat pada bagian terendah fundus,
kepala sudah masuk PAP 3/5
Leopold IV : letak kepala hodge 1, convergen
TBJ : 3100 gram
Auskultasi : DJJ 144x/mnt, reguler
His/kontraksi : teratur 4× 10 menit lamanya 40 detik.

b. Ano genital
Inspeksi : keluar lendir bercampur darah pada jalan lahir (bloodshow)
Inspekulo : Tidak ada peradangan, tidak ada kelainan, tidak ada tumor
Vaginal toucher : 8cm, eff 75%, ketuban(+) presentasi belakang kepala
denominator UUK hodge 1
kesan panggul : normal
3. Pemeriksaan laboratorium :
- Laboratorium lengkap.
- CTG : janin reaktif/ tidak
- USG :-
- Fotothorak : -
- EKG :-
4. Penapisan ibu bersalin
YA TIDAK
1. Riwayat bedah sesar ✔

2. Perdarahan pervaginam ✔
3. Persalinan kurang bulan ( < 37 minggu ) ✔
4. Ketuban pecah dengan meconium kental ✔
5. Ketuban pecah lama ( > 24 jam ) ✔
6. Ketuban pecah saat persalinan kurang bulan ✔
( < 27 minggu )
7. Ikhterus ✔
8. Anemia berat ✔
9. Tanda / gejala infeksi ✔
 10. Pre eklamsi / hypertensi dalam kehamilan ✔
11. TFU 40 cm atau lebih ✔
12. Gawat janin ✔
13. Primi para fase aktif dengan palpasi kepala ✔
janin masih 5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala ✔
15. Presentasi Ganda ✔
16. Kehamilan Gemeli ✔
17. Talin pusat menumbung ✔
18. Syok ✔

C. ANALISIS/INTERPRETASI DATA
G 1 P 0 A0 Usia Kehamilan 38 minggu, janin tunggal hidup intra uteri

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 5 Oktober 2019 Jam : 20.00
1. Memonitor tekanan darah, suhu badan setia satu jam, denyut nadi setiap 30 menit
2. Mendengarkan denyut jantung janin setiap jam pada fase laten dan 30 menit pada
fase aktif
3. Memonitor kontraksi uterus setiap jam pada fase laten dan 30 menit pada fase
aktif
4. Memonitor perubahan servik
5. Memonitor pengeluaran urine setiap 2 jam, seluruh hasil pemantauan dicatat
dalam partograf
6. Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami, keluarga
dekat atau teman dekat
7. Menginfromasikan hasil pemeriksaan dan rencana asuhan yang akan dilakukan
oleh bidan
8. Menjaga privasi ibu
KALA I
Fase aktif Tanggal /Jam : 05-10-2020/20.00
S : Ibu merasa kencang-kencang
O : keadaan umum : baik, kesadaran komposmetis, TD 120/70 mmHg, Nadi
81×/menit, Suhu : 36,5°C, Pernafasan : 20×/menit, Suhu 36,5°C, DJJ
144x/mnt, VT: 8 cm eff 75% letkep V, kontraksi : teratur 4× 10 menit
lamanya 40 detik.
 A : G 1 P 0 A0 Usia Kehamilan 38 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal
hidup intra uteri

P :
1. Memonitor tekanan darah, suhu badan setia satu jam, denyut nadi setiap 30
menit
2. Mendengarkan denyut jantung janin setiap jam pada fase laten dan 30
menit pada fase aktif
3. Memonitor kontraksi uterus setiap jam pada fase laten dan 30 menit pada
fase aktif
4. Memonitor perubahan servik
5. Memonitor pengeluaran urine setiap 2 jam, seluruh hasil pemantauan
dicatat dalam partograf
6. Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami,
keluarga dekat atau teman dekat
7. Menginfromasikan hasil pemeriksaan dan rencana asuhan yang akan
dilakukan oleh bidan
8. Menjaga privasi ibu
9. Menjaga kebersihan ibu
10. Mengatasi rasa ketidaknyamanan ibu seperti rasa panas, rasa nyeri ketika
his
11. Memberikan cukup minum dan makan
12. Mempertahankan kandung kemih tetap kosong
13. Mempertahankan rasa kedekatan dengan sentuhan

Lembar Observasi Persalinan

Tanggal/Jam His DJJ S/N/T Keterangan
5 oktober 4× 10 menit 144x/mnt 36,5°C 8cm, eff 75%,
2020/20.00 lamanya 40 81×/menit ketuban(+)
detik. 120/70 mmHg presentasi belakang
kepala denominator
UUK hodge 1
kesan panggul :
normal
Lampiran :Partograf

KALA II Tanggal /Jam : 05-10-2020/21.20

S : ibu merasakan kenceng-kenceng yang semakin kuat dan ada rasa ingin
meneran
O : keadaan umum : cukup, kesadaran komposmetis, TD 120/70 mmHg, Nadi
81×/menit, Suhu : 36,5°C, Pernafasan : 20×/menit, Suhu 36,5°C, bayi lahir
spontan, menangis kuat dan bergerak aktif, jenis kelamin perempuan cacat (-),
caput (-), anus (+)
A : G 1 P 0 A0 H 1inpartu kala II

P :
21.21 memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu
21.23 mempertahankan kebersihan ibu
21.25 mempersiapkan kelahiran bayi
 21.26 membimbing meneran pada waktu his
21.40 melakukan pemantauan keadaan ibu dan denyut jantung janin
terus menerus
21.41 melahirkan kepala dengan benar
21.42 melakukan HAIKAP pada bayi dan menjepit tali pusat dengan
klem lalu memotongnya di tali dengan benang, telah dilakukan
21.44 melakukan IMD pada bayi, telah dilakukan

KALA III Tanggal /Jam : 05-10-2020/21.46

S : ibu merasa ingin meneran

O : keadaan umum : cukup, kesadaran komposmetis, TD 120/70 mmHg, Nadi
81×/menit, Suhu : 36,5°C, Pernafasan : 20×/menit, Suhu 36,5°C, TFU 2 jari
dibawah pusat, perdarahan pervaginam 200cc. Plasenta lahir spontan dan
lengkap
A : G 1 P 0 A0 H 1inpartu kala III
P :
21.45 melakukan masase uterus untuk meyakinkan tidak ada bayi lain
21.46 memberitahu ibu akan dilakukan injeksi oksitosin 10 pada 1/3
bagian paha tengah secara IM tujuannya agar plasenta segera
lahir, ibu bersedia
21.47 melakukan injeksi oksitosin, telah dilakukan
22.00 melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT), telah
dilakukan
22.01 plasenta lahir dan segera dilakukan teknik pilir supaya tidak
ada kotiledon yang tertinggal, telah dilakukan
22.02 melakukan masase uterus supaya tidak terjadi perdarahan, telah
dilakukan
22.05 mengobservasi jumlah darah yang keluar, TFU, dan kandung
kemih, telah dilakukan
22.07 melakukan pengecekan laserasi jalan lahir, laserasi derajat II
22.09 memberitahu ibu akan dilakukan injeksi lidokoin agar
mengurangi nyeri pada saat hecting, ibu bersedia
22.15 melakukan hecting deje pola jelujur, telah dilakukan
 22.30 melakukan colok dubur untuk memastikan jahitan rapat dan
tidak terjadi incontinensia alvi, telah dilakukan
22.31 menyeka dan merapikan ibu supaya ibu nyaman, telah
dilakukan
22.35 memberikan KIE mengenai nutrisi post partum dan PH, ibu
mengerti

KALA IV Tanggal /Jam : 05-10-2020/22.40

S : ibu merasa nyeri pada luka heeting

O : keadaan umum : cukup, kesadaran komposmetis, TD 120/70 mmHg, Nadi
81×/menit, Suhu : 36,5°C, Pernafasan : 20×/menit, Suhu 36,5°C, TFU 2 jari
dibawah pusat, perdarahan
A : G 1 P 0 A0 H 1inpartu kala IV
P :
22.37 melanjutkan pemantauan kontraksi uterus
22.39 melakukan pemeriksaan jalan lahir dan perinium
22.40 melakukan pemeriksaan plasenta dan selaputnya
22.45 mengajarkan ibu/keluarga untuk mengecek dan meraba uterus
serta memasasenya
22.50 evaluasi darah yang hilang
22.53 memantau pengeluaran lokhea
22.55 mempertahankan kandung kemih tetap kosong

Kediri,............................
Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ......................................................
NIP. NIM.
 Dosen Pembimbing

....................................................
NIP.