Jakarta, .........

Hal         : Somasi
Kepada Yth

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama               :
Alamat             :
Pekerjaan         :
           Dengan ini saya ingin menyampaikan Somasi kepada saudara
sebagai berikut :
Bahwa saya  dengan saudara telah membuat suatu perikatan
dalam hal ini utang piutang. Saat itu pada
tanggal ............................................. saya meminjamkan sejumlah
uang sebesar Rp....................................
(...........................................................................................) kepada
saudara yang untuk di pergunakan untuk kebutuhan saudara. Dengan
perjanjian bahwa saudara akan membayarnya pada tanggal ........
bulan ....... tahun .........  dengan jumlahRp......................................
(......................................................................................). Namun
setelah ....................... saudara tidak dapat melunasi pinjaman
tersebut, sehingga telah terjadi wanprestasi. Bahwa karena sampai
tanggal ....................................... saudara belum menunjukan itikad
baik untuk membayar pinjaman, yang telah saudara lalaikan.
  Oleh karena itu saya memberikan kesempatan kepada saudara
untuk membayar pinjaman tesebut selambat-lambatnya ................
hari sejak dikeluarkannya surat somasi pertama ini. Namun apabila
setelah jangka waktu yang tersebut saudara tidak juga dapat
memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada alinea tiga, maka
dengan sangat terpaksa kami akan menempuh jalur atau proses
hukum yang berlaku baik gugatan perdata maupun tuntutan pidana.
Demikian surat ini harap diperhatikan.

Hormat Saya.