Gol Jamina
N Nama Hub. L/P Dara Umu Pendapatan Agama Pekerjaan n
O Keluarg h r Keseha
a (thn) t
1. Baasith Haliim Anak L O 20 th - Islam Mahasiswa BPJS
Subroto
2. Harwiyanto Anak L O 37 th 1.500.000 Islam Buruh lepas BPJS
2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan
Ayah
Ibu
Anggota keluarga lain :……………………….
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
1. Waktu makan : Teratur Tidak teratur
2. Frekuensi makan 3 kali/sehari
3. Jenis makanan
- Makanan pokok : Nasi
- Lauk-pauk : ayam, ikan, daging, telur,tahu tempe
- Sayuran : bayam, daun singkong, daun kates
- Buah-buahan : jeruk, semangka, apel
- Susu : kadang-kadang
- Makanan tambahan / selingan: ada, snack, biscuit.
4. Cara pengolahan makanan
- Memenuhi syarat kesehatan : Ya
Dimasak terlebih dahulu
- Menu dalam seminggu : bervariasi
Alasan : agar tidak itu-itu terus
5. Makan garam beryodium : Ya
6. Kebiasaan Cuci tangan:
- Sebelum makan
Ya, dengan air dan sabun
Tidak, alasan……………………………….
- Sesudah makan
Ya, dengan air dan sabun
Tidak, alasan……………………………….
7. Makanan pantangan dalam keluarga :
tidak ada
ada,sebutkan ……………………..
alasan …………………………
8. Kebiasaan minum keluarga :
1) Jenis minuman dan jumlah cc / hari
air putih 2000 cc tea.....cc
kopi …..……..cc lain-lain, sebutkan minuman soda, minuman berperisa
2) Contoh menu keluarga
Nasi dengan lauk tahu tempe, oseng kangkong dan sambal ulek. Buah apa saja selagi ada.
2) Sarana hiburan keluarga
ada, jenis : TV/radio/tempat pariwisata/lain lain ……………………
tidak ada, alasan ……………
3) Tempat BAK dan BAB keluarga
a. Tempat BAK : Toilet
b. Tempat BAB : Toilet
4) Hygiene perorangan / keluarga
a. Kebiasaan mandi 2 kali / sehari
b. Kebiasaan menggosok gigi,
ya, frekuensi 2-3 kali/sehari
tidak, alasan …………………………………..
c. Kebiasaan mencuci rambut
ya, frekuensi 3-4 kali/seminggu, penggunaan shampo
tidak, alasan ………………………………….
d. Penggunaan alas kaki
ya tidak, alasan …………………...........
5) Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok, berjudi, minum- minuman keras dll)
NO KEBIASAAN YANG NAMA ANGGOTA KELUARGA SEJAK KET.
MERUGIKAN
1. - - -
5) Ibu Menyusui (Ibu yang mempunyai anak usia 0-2 tahun): ada/tidak
(Bila jawabannya tidak, form tidak perlu diisi)
1) Ibu masih menyusui anaknya
Ya
Tidak, alasan Produksi ASI kurang Ibu sakit Estetika
Bayi tidak mau makan Ibu bekerja
Bayi tidak mau Keadaan putting mamae bengkakLain-lain
2) Jika Ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASI-nya:
Sampai usia anak 4 bulan Sampai usia anak 6 bulan
Sampai usia anak 1 tahun Sampai usia anak 2 tahun
Lain-lain: ……………………
3) Pemeriksaan fisik ibu menyusui :
BB.......................................................kg
TB.......................................................cm
Tekanan darah : …………../.........mmHg
Hb.......................................................gr (Sahli)
Keadaan payudara : ………………………………….
- Riwayat Imunisasi
RIWAYAT IMUNISASI
(Untuk anak dibawah 5 tahun)
1 2 3 Booster
HB0
BCG
Pentavalen
Polio
MR
d) KESEHATAN LANSIA
a. Anggota keluarga yang lansia : Ada, usia.....................tahun
Tidak ada
b. Keluhan penyakit yang diderita lansia:
Tidak ada
Ada, jenisnya : Hipertensi DM Reumatik/ arthritis
Asma TBC Liver Jantung Penyakit kulit
Osteoporosi Lain-lain: ………………………………………………
d. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut:
Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
Berobat ke praktek tenaga kesehatan
Berobat ke dukun/sinshe
Diobati/diatasi sendiri, caranya ………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………..
e. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang
bagi lansia:
Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
Memberikan makanan yang mudah dicerna
Menghidangkan makanan bervariasi berganti-ganti
Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi yang besar
Memberikan makanan sesuai dengan selera
Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuh
f. Pola makan lansia :
Baik (lebih dari 5 kriteria)
Cukup (3-4 kriteria)
Kurang (kurang dari 3 kriteria)
g. Lansia terbiasa melakukan aktivitas olahraga :
Tidak, alasan ………………………..
ya, jenisnya :
Berkebun/pekerjaan rumah Jalan-jalan
Berenang Jogging/lari kecil
Yoga/senam Bersepeda
Lain-lain: ………………………………………………………………
h. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia di masyarakat:
Dana sehat Pelayanan kesehatan Kelompok lansia
Panti jompo Penyuluhan kesehatan/kerohanian
Lain-lain: …………………………………….
KETERANGAN :
Rumah ini termasuk rumah tidak sehat karena nilai yang
didapatkan masih kurang dari target.
Ket: Keluarga ini termasuk keluarga sadar gizi berdasarkan table penilaian KADARZI diatas.
Lampiran
1. Genogram
35 36 1 2
34 3
33 4
32 5
31 6
30 7
29 8
28 9
27 10
26 11
25 12
24 13
23 14
22 15
21 16
20 19 18 17
Keterangan:
1–9 : Merah
10 – 18 : Kuning
19 – 27 : Hijau
28 – 36 : Biru (jumlah YA=33 ; keluarga ini melakukan perilaku hidup bersih dan sehat dengan sangat
baik menurut penilaian dengan table PHBS)
3. KADARZI
1 2 3
4 5 6
Ket: Keluarga ini termasuk keluarga sadar gizi berdasarkan table penilaian KADARZI diatas.
4. Denah Rumah