Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN
TRAUMA MAKSILOFASIALIS

Disusun Oleh:

NURJANNAH INTAN BUANA PUTRI

19. 04. 021

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SKENARIO KASUS Page 1

 STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2019-2020

SKENARIO KASUS FRAKTUR TERTUTUP

An. A , umur 13 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada rahang
mulut , klien mengatakan mengalami kecelakaan tunggal setelah pulang sekolah
sekitar pukul 14.00 pada tanggal 6 oktober 2020 , klien mengatakan posisi saat
kecelakaan yang pertama jatuh adalah bagian kaki kiri, kemudian bagian dagu
dengan posisi badan bagian kiri menjadi tumpuan jatuh. Pasien langsung di
larikan ke IGD Rs STIKPAN Makassar

PENILAIAN NYERI :

- P : ketika mengunyah dan berbicara

- Q : tertusuk tusuk
- R : maksila dan mandibula
- S : 6 (NRS)
- T : terus menerus
Tanda-tanda vital, TD : 100/70 MmHg, Nadi : 86x/menit teraba kuat, Suhu: 36ºc,
Respirasi : 22x/menit.

Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 E : 4 V : 5 M : 6, Saat ini pasien telah

diberikan tindakan pemasangan infus RL 20 TPM dan pemberian obat-obat
intravena.

SKENARIO KASUS Page 2

 Lampiran 1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : TRAUMA Tanggal : 06-10-2020 Jam : 14.30 WITA

No. Rekam Medik : 2200xxx
Nama Inisial : An .A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 09/09/2007/13 Tahun
Alamat : sudiang
Rujukan : -
Diagnosa : trauma maksilofasial ( fraktur dentoalfeolar madibula)
 Tidak  Datang sendiri Diantar


Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. N

Alamat : sudiang
Transportasi waktu datang : Ambulance Rumah sakit
Keluhan utama : Nyeri maksila dan mandibula
Riwayat keluhan utama : An. A , masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada rahang mulut
, klien mengatakan mengalami kecelakaan tunggal setelah pulang sekolah sekitar pukul
14.00 pada tanggal 6 oktober 2020 , klien mengatakan posisi saat kecelakaan yang pertama
jatuh adalah bagian kaki kiri, kemudian bagian dagu dengan posisi badan bagian kiri
menjadi tumpuan jatuh.
Penilaian nyeri:
- P : ketika mengunyah dan berbicara
- Q : tertusuk tusuk
- R : maksila dan mandibula
- S : 6 (NRS)

Page 3
 - T : terus menerus
Tanda-tanda vital, TD : 100/70 MmHg, Nadi : 86x/menit teraba kuat, Suhu: 36ºc, Respirasi :
22x/menit. Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 E : 4 V : 5 M : 6, Saat ini pasien
telah diberikan tindakan pemasangan infus RL 20 TPM dan pemberian obat-obat intravena.

RIMARY SURVEY
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat

Trachea di tengah : Ya Tidak

 Resusitasi :-
 Re-evaluasi : -
2. MasalahKeperawatan-
3. Intervensi/implementasi: -
4. Evaluasi: -
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
 Dada simetris : Ya Tidak
 Sesak nafas : Ya Tidak
 Respirasi : 22 x / mnt
 Krepitasi : Ya Tidak
 Suara nafas :
Kanan : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
 Saturasi O2 : 99%
Pada : -
2. Assesment : -

Page 4
 3. Resusitasi : -
4. Re-evaluasi :-
5. Masalah Keperawatan: -
6. ntervensi/implementasi: -
7. Evaluasi: -
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 100/ 70mmHg
 Nadi : 86x / mnt
 Suhu Axilla : 36oC
 Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
 Gambaran Kulit : Normal Kering Lembah/basah
2. Assesment :-
3. Resusitasi :
4. Re-evaluasi :
5. MasalahKeperawatan:
6. Intervensi/implementasi:
7. Evaluasi: -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah Keperawatan:-
3. Intervensi Keperawatan: -
4. Evaluasi: -
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36oC
2. MasalahKeperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi: -

Page 5
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi Pernafasan
10 – 25 4
25 – 35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha bernafas
Normal 1
Dangkal 0

C. Tekanan darah
> 89 mmHg 4
70 – 89 mmHg 3
50 – 69 mmHg 2
1 – 49 mmHg 1
0 0

D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
Tidak ada 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)

14 – 15 5
11 – 13 4
8 – 10 3

Page 6
 5 – 7 2
3 – 4 1
Total: 16

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi : ekstremitas bawah (0-10) : 6

Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan
a. S: (sign and symptom)
Klien mengatakan nyeri pada bagian dagu, tidak bisa digerakkan saat ingin
mengunyah dan pada saat berbicara ,
b. A (allergies)
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat
–obatan.
c. M: (medications)
Klien mengataka tidak memiliki riwayat meminum obat
d. P: past medical history)
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
e. L(last meal)
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengonsumsi nasi dan lauk pauk
f. E: (event)
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas setelah pulang sekolah
2. Riwayat mekanisme trauma

Page 7
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian dagu, Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk tusuk dan dirasakan secara terus menerus. ekspresi wajah nampak
meringis kesakitan, dan nampak sulit berbicara dan mengunyah atau menelan
makanan
- P : ketika mengunyah dan berbicara
- Q : tertusuk tusuk
- R : maksila dan mandibula
- S : 6 (NRS)
- T : terus menerus
3. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis / GCS = E4M6V5
c. Vital Sign :
- TD : 100/70 MmHg
- Nadi : 86x/menit
- suhu : 36ºc,
- Respirasi : 22x/menit.
4. Pemeriksaan head to to
a. Kepala :
 Inspeksi : rambut hitam tebal, kulit kepala tampak bersih
dan tidak rontok
 Palpasi : Saat dilakukan palpasi tidak teraba adanya
massa

b. Mata :
Simetris antara mata kiri dan kanan, tidak terdapat kelainan pada
mata, sclera putih, konjungtiva pink tidak ikterus dengan pupil
isokor

c. Telinga :

Page 8
 Simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga tampak bersih
tidak ada serumen, klien mendengar dengan baik

d. Hidung :
Tampak simetris, tidak ada polip atau kelainan lainya, tampak
bersih

e. Mulut :
2 Gigi seri bagian bawah tampak goyang, mulut berbau, bibir
kering dan ada luka pada bagian dalam terdapatat perdarahan di
maksiala dan mandibula , kemampuan bicara sedikit terganggu
karena adanya luka pada bagian maksila dan mandibula.
f. Leher :
Tidak ada pembengkakan, tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening

g. Ekstremitas :
- Ektremitas atas: Tampak simetris kiri dan kanan, kaki kiri
sedikit nyeri
- Ekstremitas bawah : Kekuatan otot
5 5
4 5
h. Thorax

Pulmo

Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris

Page 9
 Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang Tidak ada yang
tertinggal tertinggal
Taktil fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra

Perkusi
+ +
Sonor seluruh lapang
paru
Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
- -
Suara dasar
Suara tambahan
Belakang
Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris

Palpasi
(-) (-)
Nyeri tekan
Tidak ada yang Tidak ada yang
Ekspansi dada
tertinggal tertinggal
Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Taktil fremitus

Perkusi + +
Sonor seluruh lapang
paru Vesikuler Vesikuler
Auskultasi - -
Suara dasar
Suara tambahan

i. abdomen :

Page 10
 Perut datar, tidak terdapat adanya massa dan pembesaran pada
perut, bising usus 12x/menit, tidak terdapat nyeri tekan

5. Pemeriksaan laboratorium penunjang

a. Pemeriksaan ronteng
suspek fraktur simfisimandibuar

6. Terapi

Tgl Terapi Dosis Indikasi Jalur

1-11- Infus RL 20 tpm Mengganti cairan tubuh IV
2018
Injeksi Ampicillin 1gr/8jam Antibiotic untuk mengobati IV

infeksi bakteri

Injeksi Ranitidine 50mg/ 12 Mengatasi asam lambung IV

jam

Paracetamol 3x500mg/ Mengobati rasa sakit ringan IV

8 jam hingga sedang, mulai dari sakit

kepala, nyeri haid, sakit gigi

2-11- Infus RL 20 tpm Mengganti cairan tubuh IV
2018
Injeksi Ampicillin 1gr/8jam Antibiotic untuk mengobati IV

infeksi bakteri

Injeksi Ranitidine 50mg/ 12 Mengatasi asam lambung IV

jam

Tramadol 50mg/ 8 Pereda rasa sakit/ nyeri sedang IV

jam hingga berat setelah operasi

i. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

Page 11
 Hari/
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Keterangan
tgl
Hemoglobin 10,6 g/dl 12,3-15,2 Rendah
Kamis/
1-11- Hematocrit 33 % 33-45 Normal
2018
Leukosit 7,2 Ribu/ul 4,5-14,5 Normal

Trombosit 298 Ribu/ul 150-450 Normal

Eritrosit 4,68 Juta/ul 3,80-5,80 Normal

KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada 1. klien nampak meringis.
dagu. 2. Gigi seri bagian bawah tampak goyang,
2. Klien mengatakan nyerinya seperti 3. mulut berbau,
tertusuk tusuk 4. bibir kering dan ada luka pada bagian
3. Klien mengatakan nyerinya dalam terdapatat perdarahan di maksiala dan
dirasakan secara terus menerus. mandibula ,
4. Klien mengatakan tidak dapat 5. kemampuan bicara sedikit terganggu
berbicara dan tidak dapat karena adanya luka pada bagian maksila dan
mengunyah mandibula.
5. Klien mengatakan nyeri pada kaki 6. klien tidak mampu berbicara dengan baik
kiri 7. klien tidak mampu mengunyah makanan

Page 12
 dengan baik
8. Kekuatan otot
5 5
4 5

ANALISA DATA

No. DATA FOKUS DIAGNOSA

1 DS: Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri pada dagu.
2. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk tusuk
3. Klien mengatakan nyerinya dirasakan secara
terus menerus.
4. Klien mengatakan tidak dapat berbicara dan tidak
dapat mengunyah
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
DO:
. 1. klien nampak meringis.
2. Gigi seri bagian bawah tampak goyang,
3. bibir kering dan ada luka pada bagian dalam
terdapatat perdarahan di maksiala dan mandibula ,
6. klien tidak mampu berbicara dengan baik
7. klien tidak mampu mengunyah makanan dengan
baik

Page 13
2 DS:
1. Klien mengatakan nyeri pada dagu.
2. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk tusuk
3. Klien mengatakan nyerinya dirasakan secara
terus menerus.
4. Klien mengatakan tidak dapat berbicara dan tidak
dapat mengunyah
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri

DO:
1. 2 Gigi seri bagian bawah tampak goyang, Gangguan menelan
2. mulut berbau,
3. bibir kering dan ada luka pada bagian dalam
terdapatat perdarahan di maksiala dan mandibula ,
4. kemampuan bicara sedikit terganggu karena
adanya luka pada bagian maksila dan mandibula.
5. klien tidak mampu berbicara dengan baik
6. klien tidak mampu mengunyah makanan dengan
baik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2) Gangguan menelan berhubungan dengan trauma fisik

Page 14
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NamaPasien : An A
kamar :-
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
1Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Managemen nyeri
dengan cedera fisik 3x24 jam, tingkat nyeri klien berkurang 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kriteria Hasil: komprehensif, yang meliputi lokasi,
1. Skala nyeri menurun dari 6 menjadi 2 karakteristik, onset/durasi,
2. Ekspresi wajah klien Nampak rileks frekuensi, kualitas, intensitas dan
3. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman bertanya nyeri.
2. Mengatur posisi yang nyaman.
3. Ajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi
4. Berikan pendidikan kesehatan pada
pasien tentang nyeri berapa lama
nyeri di rasakan.
5. Kolaborasi pemberian obat
analgetik

Page 15
2.Gangguan menelan NOC: status menelan:oral pencegahan aspirasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan selama 3x24jam 1. Kaji tingkat kesadaran, reflek
trauma fisik pasien menunjukkan perbaikan dalam proses batuk, reflek muntah, dan
menelan dengan kriteria hasil: kemampuan menelan
1. Menunjukkan kemampuan 2. Potong makanan menjadi potongan
mengosongkan rongga mulut kecil
2. Menunjukkan kenyamanan dengan 3. Jaga kepala tempat tidru
menelan ditinggikan 30 sampai 90 derajat
 Peningkatan upaya menelan saat makan
4. Ajarkan kepada keluarga tentang
pemberian makanan yang mudah
ditelan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Page 16
 diagnosa tgl dan waktu Implentasi Evaluasi
1. Nyeri akut 06/10/2020 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 07/10/2020
berhubungan 15.00 komprehensif, yang meliputi lokasi, S:
dengan cedera karakteristik, onset/durasi, frekuensi, 1. Klien mengatakan nyeri pada pada
fisik kualitas, intensitas dan bertanya nyeri. daerah dagu dan mulut
Hasil : 2. Klien mengatakan nyerinya seperti
P : ketika berbicara dan mengunyah tertusuk tusuk
Q : tertusuk tusuk 3. Klien mengatakan nyerinya dirasakan
R : maksila dan mandibula secara terus menerus.
S : 6dari 10 (NRS) O:
T : terus menerus 1. klien nampak meringis.
A: masalah nyeri akut belum teratasi
15:15 2. Mengatur posisi yang nyaman. P: lanjutkan intervensi
Hasil : klien diberikan posisi kepala 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
ditinggikan komprehensif, yang meliputi lokasi,
15:20 karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
3. Mengajarkan penggunaan tehnik non kualitas, intensitas dan bertanya nyeri.
farmakologi 2. Mengatur posisi yang nyaman.
hasil: klien diajarkan tekhnik relaksasi 3. Ajarkan penggunaan tehnik non

Page 17
 nafas dalam dank lien mengerti.
15:25
4. Memberikan pendidikan kesehatan pada
pasien tentang nyeri berapa lama nyeri di
rasakan.
Hasil: klien mengerti penyebab nyarinya
dan berapa lama dirasakannya.
farmakologi
4. Berikan pendidikan kesehatan pada
pasien tentang nyeri berapa lama nyeri
di rasakan.
5. Kolaborasi pemberian obat analgetik

5. Berkolaborasi pemberian obat analgetik.

Hasil: klien diberi obat ketorolac 30 mg/ iv/
8 jam.
2.Gangguan menelan
06/10/2020 1. Kaji tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah, 07/10/2020
berhubungan 15:00 dan kemampuan menelan S:
dengan trauma Hasil : 1. Klien mengatakan nyeri pada dagu.
fisik Klien mengatakan mengalami kesulitan saat 2. Klien mengatakan nyerinya seperti
membuka mulut untuk makan karena nyeri, pasien
tertusuk tusuk
bisa menelan tetapi tidak maksimal, kurang
15:05 nyaman dalam menelan 3. Klien mengatakan tidak dapat
berbicara dan tidak dapat mengunyah
15. 20 2. Potong makanan menjadi potongan kecil dengan baik
Hasil :

Page 18
 Keluarga memberikan makanan yang halus O:
dan mudah di telan
1. kemampuan bicara sedikit terganggu
3. Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai
15.30 90 derajat saat makan karena adanya luka pada bagian maksila
Hasil :
dan mandibula.
Pasien nyaman dengan posisi tersebut
2. klien tidak mampu berbicara dengan
4. Ajarkan kepada keluarga tentang pemberian baik
makanan yang mudah ditelan 3. klien tidak mampu mengunyah
Hasil : makanan dengan baik
Keluarga mengerti dengan apa yang di ajarkan.
Keluarga memberikan makanan yang mudah di A: masalah hambatan mobilitas fisik belum
telan oleh pasien. teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek
muntah, dan kemampuan menelan
2. Potong makanan menjadi potongan kecil
3. Jaga kepala tempat tidru ditinggikan 30 sampai
90 derajat saat makan
4.Ajarkan kepada keluarga tentang pemberian
makanan yang mudah ditelan

Page 19
Page 20