Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

Stikes Panakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. A

DENGAN FRAKTUR TERBUKA PADA TUNGKAI KAKI KIRI

OLEH :

Ita Pusmita Sari

19.04.015

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM PROFESI NERS

2020
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
Lampiran 7
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : Mawar Tgl 07.10.2020 Jam : 16.00

No. Rekam Medik : 3827681907
Nama initial : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : Bontorita, 20 july 1973
Alamat : Bontorita, Aeng Batu-batu, Galesong Utara
Rujukan : Ya dari,  RS Bhayangkara Makassar  Puskesmas ………………... Dr.
………………..  Lainnya ……………..
Diagnosa : Fraktur Terbuka
 Tidak  Datang sendiri  Diantar Ambulans
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. R No. HP/Tlp : 085398253676
Alamat : Bontorita, Aeng Batu-batu, Galesong Utara
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS  Ambulans lain ……………….
 Kendaraan lainnya Mobil Polisi
Alasan masuk : Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, Klien mengeluh kesakitan pada tungkai kaki kiri,
tampak luka terbuka pada tungkai kaki kiri, perdarahan kurang lebih 200 cc, nyeri skala 8. TD : 140/90 mmHg,
N : 112 x / menit, RR : 26x/menit, S: 37,0oC
PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas 10 – 25 4
Bebas Tersumbat 25 – 35 3
Trachea di tengah : Ya Tidak > 35 2
 Resusitasi : Tidak ada < 10 1
 Re-evaluasi : Tidak ada 0 0
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi : -  Normal 1
4. Evaluasi : -  Dangkal 0
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan C. Tekanan darah
 Dada simetris : Ya Tidak
> 89 mmHg 4
 Sesak nafas : Ya Tidak
70 – 89 mmHg 3
 Respirasi 26x / mnt
50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi : Ya Tidak
1 – 49 mmHg 1
 Suara nafas :
0 0
- Kanan : Ada Jelas Menurun
Ronchi Wheezing
D. Pengisian kapiler
TidakAda
< 2 dtk 2
- Kiri : Ada Jelas Menurun
Ronchi Wheezing > 2 dtk 1

TidakAda Tidak ada 0

 Pola Napas: E. Glasgow Coma Score (GCS)
 Eupneu  Bradipneu 14 – 15 5
 Apneu R Takhipneu 11 – 13 4
 Dispneu  Orthopneu 8 – 10 3
 Irama Napas : 5 – 7 2
 Reguler  Irreguler
3 – 4 1
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) =
3 + 1 + 4 + 2 + 5 = 15
 Saturasi O2 : 96 % REAKSI PUPIL
Pada : Suhu ruangan Nasal canule Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
NRB Lainnya ……  Cepat ………..
 Assesment :-  Konstriksi ………..
  Resusitasi :-  Lambat ………..

 Re-evaluasi :-  Dilatasi ………..

2. Masalah Keperawatan : -  Tak bereaksi ………...
3. Intervensi/implementasi : -
4. Evaluasi : -
C. Circulation
Terdapat perdarahan kurang lebih 200 cc
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 140 / 90mmHg
 Nadi : 112x / mnt
Kuat  Lemah Regular Iregular
 Suhu Axilla : 37,0oC Suhu Rectal : - oC
 Temperatur Kulit : Hangat Panas
Dingin
 Gambaran Kulit : Normal Kering
Lembah/basah
 Assesment :-
 Resusitasi : Tidak dilakukan
resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan
2. Masalah Keperawatan: Resiko shock
Hipovolemik
3. Intervensi/implementasi : -
4. Evaluasi : -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15
(E4V5M6)
Masalah keperawatan : -
Intervensi/Implementasi : -
Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Tidak ada tanda-tanda penurunan dan
peningkatan suhu tubuh dan masih dalam
 batas normal 37.0oC
Tanda- tanda vital
 TD : 140/90 mmHg
 N : 112 x/menit
 S : 37,0⁰C
 P : 26 x/menit
Pengkajian nyeri
1. Nyeri terjadi karena adanya fraktur, dengan
skala 8 (berat)
2. Masalah Keperawatan : Nyeri
akut
3. Intervensi / Implementasi -
4. Evaluasi –

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi tungkai kaki kiri Intensitas (0-10) 8 skala berat
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
     
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas,klien mengeluh kesakitan pada
tungkai kaki kiri, tampak luka terbuka, perdarahan kurang lebih 200 cc,
nyeri skala 8, TD : 140/90 mmHg, N :112 x/menit, RR : 26 x/menit, S:
37,0oC

b. A : Allergies (alergi)
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat –obatan.

c. M : Medications (pengobatan)
-

d. P : Past medical history (riwayat penyakit)

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lainnya

e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

Klien makan seperti biasa, bubur dan lauk pauk

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

Awalnya klien mengendarai sepeda motor lalu mengalami kecelakaan
lalu lintas

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

Nyeri timbul secara bertahap / kadang-kadang

P :Provokatif (penyebab)

Nyeri timbul pada saat bergerak terlalu banyak dan mengubah posisi, nyeri
terkadang hilang timbul

Q :Quality (kualitas)

Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk

R :Radiation (paparan)

Nyeri tidak menjalar

S :Severity ( tingkat keparahan)

 Skala nyeri 8 (berat) NRS

T :Timing (waktu)

Nyeri hilang-timbul

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi :112x / mnt
Frekuensi Napas : 26x/menit

Tekanan darah :140/90 mmHg

Suhu tubuh :37.0oC

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Tidak ada luka, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : Tidak ada lesi dan nyeri tekan
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk simetris
Mulut dan gigi : Bibir pucat, mukosa lembab, gigi utuh.
Wajah : Tidak ada lebam disekitar wajah
b. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Dada/Thoraks
Toraks : Simetris, tidak ada nyeri tekan.
Paru-paru : Tidak dikaji
Jantung : Tidak dikaji
d. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
e. Pelvis : Tidak dikaji
f. Perineum dan rectum : Tidak dikaji
g. Genitalia : Tidak dikaji

h. Ektremitas
Status sirkulasi : Akral dingin
 Keadaan injuri : Akibat terjatuh, klien sulit mengangkat kaki kiri dan sulit untuk
berdiri/duduk.

Kekuatan otot :

5 5
3 5
i. Neorologis
Fungsi sensorik : Tidak terganggu
Fungsi motorik : Tidak terganggu

5. HASIL LABORATORIUM
-

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-

7. PENGOBATAN
a. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
b. Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
c. Asam traneksamat 500 mg/24 jam/IV

ANALISA DATA :
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
Diagnose Primer
1 DS: Domain 12 : Kenyamanan
- Klien mengeluh kesakitan pada Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
tungkai kaki kiri Kode : 00132
- Klien mengatakan nyeri pada Diagnosis keperawatan : Nyeri Akut
tungkai kaki kiri berhubungan dengan agen cidera fisik
DO :
- Klien nampak meringis
- Nampak luka terbuka pada
tungkai kaki kiri
- Kekuatan otot:
5 5
3 5
- Nyeri terjadi karena adanya
trauma pada tungkai kaki kiri
P: Nyeri timbul pada saat
bergerak terlalu banyak dan
mengubah posisi
Q: tertusuk-tusuk
R: tidak menjalar
S: 8 (berat) NRS
T: hilang timbul
- TTV:
TD: 140/90 mmHg
Nadi : 112x / mnt
RR : 26x/menit
S: 37.0 oC
2 DS : Klien mengatakakan sesak Domain 4 : Keamanan dan perlindungan
DO : Kelas 4 : Management syok
- Kesadaran composmentis, GCS Kode : 00032
15(E4 M6 V5) Diagnosa keperawatan :
- Frekuensi pernafasan : 28x/menit Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan
- Terpasang nasal canule(saturasi ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh.
96%)
- Pola nafas : Takipneu
- Terdapat perdarahan kurang lebih
 200 cc
- Klien nampak pucat
Diagnose Sekunder
3. Ds : - Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
Do : Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
- Klien nampak sadarkan diri /Pulmonal
- Klien tampak tirah baring Kode : 00092
- Semua kebutuhan klien dibantu Diagnosa : Intoleransi aktivitas berhubungan
perawat dengan tirah baring

4. Faktor resiko : Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

- Terdapat luka robek pada tungkai Kelas 1 : Infeksi
kaki kiri /Pulmonal
- Terdapat perdarahan Kode : 00004
- Terpasang infus Diagnosis keperawatan : Risiko infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

N
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERV
O

1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan 1x6 jam nyeri berkurang Manajemen n
cidera biologis atau hilang dengan kriteria hasil : Tindakan
Ditandai dengan : Kontrol nyeri Observasi
DS: 1. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) 1. Identifika
1. klien mengeluh kesakitan pada tanpa analgetik secara konsisten frekuensi,
tungkai kaki kiri 2. Melaporkan nyeri yang terkontrol secara 2. Identifika
2. klien mengatakan nyeri pada konsisten
tungkai kaki kiri Tingkat Nyeri Terapeutik
DO : 1. Melaporkan adanya pengurangan nyeri dari 3. Berikan te
b. Klien nampak meringis skala 8 ke 6 menguran
c. Nampak luka terbuka pada tungkai 2. Ekspresi nyeri rileks Edukasi
kaki kiri 4. Jelaskan s
a. Kekuatan otot: Kolaborasi
5 5 5. Penatalak
3 5
b. Nyeri terjadi karena adanya trauma
pada tungkai kaki kiri
 P: Nyeri timbul pada saat bergerak
terlalu banyak dan mengubah
posisi
Q: tertusuk-tusuk
R: tidak menjalar
S: 8 (berat) NRS
T: hilang timbul
c. TTV:
TD: 140/90 mmHg
Nadi : 112x / mnt
RR : 26x/menit
S: 37.0 oC
2 Resiko shock hipovolemik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 Manajemen s
dengan ketidakcukupan aliran darah ke jam diharapkan tidak terjadi syok hipovolemik Tindakan
jaringan tubuh. dengan indicator hasil : Observasi
DS : Klien mengatakan sesak nafas 1. TTV dalam batas normal 1. Monitor T
DO : 2. Irama napas normal 2. Monitor k
a. Kesadaran composmentis, GCS 15 3. pH darah normal Edukasi
(E4 M6 V5) 3. Jelaskan
b. Frekuensi pernafasan : 26x/menit perdaraha
c. Terpasang nasal canule(saturasi 96%) terjadi per
d. Pola nafas : Takipneu Terapeutik
e. Terdapat perdarahan kurang lebih dari 4. Kolaboras
200 cc 5. Kolaboras
trombosit
3 Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 Self care assi
dengan tirah baring jam, diharapkan : 1. Monitor k
Ditandai dengan : Perawatan Diri: Aktivitas Sehari-Hari, yang pemenuha
Ds : - dibuktikan dengan indikator sebagai berikut (5 : tidak 2. Monitor k
Do : terganggu) pemenuha
a. Klien nampak sadarkan diri Kriteria Hasil: berias diri
b. Klien tampak tirah baring a. Berpasrtisipasi dalam akitivitas fisik tanpa disertai 3. Dorong k
c. Semua kebutuhan klien dibantu peningkatan tekanan darah, nadi dan Pernapasan pemenuha
perawat b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara kemampu
mandiri 4. Anjurkan
c. Tanda-tanda vital normal jika meng
memenuh
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 Kontrol infek
 Faktor resiko : jam pasien mampu menunjukkan (1902) kontrol 1. Pantau tan
a. Terdapat luka robek pada tungkai kaki resiko, dengan kriteria : 2. Kaji fakto
kiri a. Perawat mampu mengidentifikasi faktor resiko kerentana
b. Terdapat perdarahan b. Perawat mampu mengenali faktor resiko individu 3. Pantau ha
c. Terpasang infus c. Perawat mampu memonitor faktor resiko di 4. Lakukan
lingkungan alat-alat m
d. Perawat mampu memonitor faktor resiko individu memperta
5. Kolabora

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal No. Dx Jam Implementasi
Rabu,07.10.2020 1 16.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : - P : Klien m
kualitas, intensitas nyeri bertam
16.35 2. Mengidentifikasi skala nyeri
bergera
16.40 3. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
apabila
rasa nyeri
- Q : Klien m
16.45 4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
dirasak
16.50 5. Menatalaksanakan pemberian analgetik
- R : Klien m
kaki kir
- S : Skala ny
- T : Klien m
timbul
menit
O : - Keadaan U

- Ekspresi wa
- Nyeri pada
- TTV:
TD : 140/90
N : 112 x/
S : 36,80C
P : 26 x/m
A : Gangguan R
belum terata

P : Lanjutkan in
Rabu,07.10.2020 2 16.55 1. Monitor TTV S : Klien menge
17.00 2. Monitor keadaan umum pasien O : - Terpasang
17.20 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan - RR : 26 x /
segera laporkan jika terjadi perdarahan - Perdarahan
17.35 4. Kolaborasi Pemberian cairan intravena A : Resiko Syok
17.40 5. Kolaborasi pemeriksaan : HB, PCV, trombosit P : Lanjutkan In
Rabu,07.10.2020 3 17.45 1. Memonitor kemampuan klien dalam pemenuhan S : Klien menga
kebutuhan sehari-hari kebutuhannya d
17.49 2. Memonitor kebutuhan klien untuk pemenuhan personal keluarga.
hygiene ganti baju, berias diri, eliminasi dan makan O : Klien nampa
17.55 3. Mendorong klien untuk melakukan pemenuhan sesuai tidur.
dengan tingkat kemampuannya A : Masalah into
18.00 4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien jika P : lanjutkan int
mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya.
Rabu,07.10.2020 4 18.15 1. Memantau tanda dan gejala infeksi S:-
18.25 2. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan O : - Nampak el
terhadap infeksi pada tungkai ka
18.30 3. Memantau hasil laboratorium A : Masalah res
18.35 4. Melakukan perawatan terhadap penggunaan alat-alat P : Lanjutkan in
medis terhadap pasien dengan mempertahankan tehnik
steril
18.40 5. Berkolaborasi pemberian antibiotic