LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN (NYERI)

A. Anatomi Fisiologi
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.
1. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena
benturan atau gerakan.
2. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
3. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion
kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
1. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus, garis
tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
2. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-1,2
mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
B. Definisi Kebutuhan Nyaman
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri
merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif.
Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya
orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
(Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda I
2018).
C. Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya
f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan sosial
D. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung
empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada. Contohnya
yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber
nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul lagi.
E. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh yg
cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine
dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat  edema, kemerahan dan nyeri dan
menstimulasi pelepasan prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, 
proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui spinothalamic tracts 
thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic system,
dan somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu mulai
menyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat transmisi
nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek menghilangkan
nyeri.
F. Pathway
Faktor Presipitasi
(Agen cedera, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen pencedera, eksblusi fetal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Menekan saraf Nyeri Mobilitas fisik terganggu

Gangguan mobilitas fisik

Nyeri di Persepsikan
berhubungan dengan faktor
presipitasi
Nyeri Akut
G. Maniefestasi Klinis
1. Nyeri Akut
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b) Menunjukan kerusakan
c) Gangguan tidur
d) Muka dengan ekspresi nyeri
e) Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
f) Posisi untuk mengurangi nyeri
g) Penurunan Tanda-tanda vital
2. Nyeri Kronis
a) Perubahan berat badan
b) Melaporkan secara verbal dan non verbal
c) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
d) Kelelahan
e) Perubahan pola tidur
f) Takut cedera
g) Interaksi dengan orang lain menurun
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan dengan skala nyeri
2. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
3. Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
4. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
5. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
6. EKG
7. MRI
I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan keperawatan
a) Monitor tanda-tanda vital
b) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c) Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
d) Kompres hangat
2. Penatalaksanaan Medis
a) Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang
yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
 b) Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf
perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang
dihasilkan luka.
J. Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas pasien meliputi : nama, alamat, tanggal lahir, jenis kelamin, umur,
pendidikan, alamat, agama, suku, bangsa, tanggal masuk rumah sakit,
no.register/MRS, serta penanggung jawab.
2. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan oleh anak saat pertama kali dilakukan pengkajian seperti
mengeluh panas pada badannya dan pusing
3. Riwayat kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan
pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau
berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang
ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan
cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
b) Riwayat kesehatan dahulu (RKD)
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman, karena
dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit
sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
4. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
5. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
6. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara
lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
7. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.
8. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa
lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
 9. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
a. Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
b. Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
c. Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara mandiri)
10. Pemeriksaan Fisik
a. Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
b. Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
c. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
d. Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak nyaman.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
2. Defisit Pengetahuan
3. Ansietas
C. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri Akut
 SLKI
a. Tingkat nyeri (145)
Indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
Keluhan Nyeri
Meringis
Kesulitan tidur
Gelisah
Frekuensi nadi
Tekanan Darah
Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat
b. Control nyeri (58)
Indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri terkontrol
Mengenali penyebab nyeri
Kemampuan menggunakan teknik non
farmakologi
Dukungan orang terdekat
Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat

c. Pola tidur (96)

Indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur
Keluhan sering terjaga
 Keluhan pola tidur berubah
Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat
 Intervensi
1) Menejemen Nyeri (SIKI,201)
a) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala Nyeri
 Identifikasi nyeri non verbal
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyari
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
b) Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis (mis. Terapi pijat,terapi music,kompres
hangat/dingin)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu,pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
c) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
2) Latihan pernafasan (146)
a) Observasi
 Identifikasi dilakukan latihan pernafasan
 Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah
b) Terapeutik
 Sediakan tempat yang tenang
 Posisikan pasien nyaman dan rileks
 Ambil napas dalam secara perlahahn melalui hidung dan tahan 7 hitungan
  Hitungan ke 8 hembuskan melalui mulut dengan perlahan
c) Eduksi
 Jelaskan tujuan dan proedur latihan pernafasan
 Anjurkan mengulangi 4-5 kali
3) Teknik Distraksi (SIKI,411)
a) Observasi
 Identifikasi gilihan teknik distraksi
b) Terapeutik
 gunakan teknik distraksi (mis, membaca buku, nonton tv)
c) Edukasi
 Jelaskan manfaat pean jenis distraksi bagi panca indra
 Anjurkan menggunakan teknik sesuai energy, usia, kemampuan.
 Anjurkan berlatih teknik distraksi

2. Defisit pengetahuan
 SLKI
a.Tingkat pengetahuan
Indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
perilaku sesuai anjuran
Kemampuan menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topic
Perilaku sesuai dengan pengetahuan
Persepsi yang keliru terhadap masalah
Mejalani pemeriksaan yang tidak tepat
Perilaku
Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat

b.Motivasi
Indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
Pikiran berfokus masa depan
 Upaya menyusun rencana tindakan
Upaya mencari dukungan sesuai
kebutuhan
Perilaku bertujuan
Pengambilan kesemapatan
Bertanggung jawab
Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat

c. Tingkat pengetahuan
Indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
Verbalilasi kemauan mematuhi program
perawatan atau pengobatan
Verbalisasi mengukiti anjuran
Perilaku mengikuti program
perawatan/pengobatan
Perilaku menjalankan anjuran
Tanda dan gejala penyakit

Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat

 Intervensi / SIKI
a. Edukasi Kesehatan
a) Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat.
b) Terapeutik
  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya.
c) Edukasi
 Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat.
b. Edukasi Proses Penyakit
a) Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b) Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya.
c) Edukasi
 Jelaskan penyebab dan faktor resiko penyakit
 Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit
 Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit
 Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
 Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang di
rasakan
 Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi
atau pengobatan
 Informasikan kondisi pasien saat ini
 Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat
atau tidak biasa.
c. Edukasi Diet
a) Observasi
 Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima
informasi
 Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
 Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
  Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang
diprogramkan
 Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan
makanan
b) Terapeutik
 Persiapkan materi, media dan alat peraga
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan
kesehatan
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
 Sedian rencana makan tertulis, jika perlu.
c) Edukasi
 Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
 Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
 Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika
perlu
 Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat)
20-30 menit setelah makan
 Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang
di programkan
 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
 Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang
sesuai program
 Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet,
jika perlu
3. Ansietas
1. SDKI: ansietas berhubungan dengan kebutuhan tidak terpenuhi
 SLKI
a. Tingkat ansietas

KRITERIA HASIL
INDIKATOR
1 2 3 4 5
Perilaku gelisah          
Keluhan pusing          
Tekanan darah          
Pola tidur          
Kontak mata          
 Nilai : 1). Meningkat
2 ). cukup Meningkat
3 ). Sedang
4) cukup menurun
5) menurun
b. Dukungan sosial

KRITERIA HASIL
INDIKATOR
1 2 3 4 5
Kemampuan meminta batuan
keorang lain          
Bantuan yang di tawarkan orang
lain          
Dukungan emosi yang sediakan
orang lain          
Jaringan sosial yang membantu          

Nilai : 1). Menurun

2). Cukup menurun
3). Sedang
4) cukup meningkat
5). Meningkat
c. Status kongnitif

KRITERIA HASIL
INDIKATOR
1 2 3 4 5
Komunikasi jelas sesuai usia          
Perhatian          
Kemampuan membuat keputusan          
Proses informasi          

Nilai : 1). Meningkat

2 ). cukup Meningkat
3 ). Sedang
4) cukup menurun
5) menurun
 Intervensi / SIKI
a. Terapi relaksasi
- Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkosentrasi atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan kongnitif
 - Ciptakan lingkungan tenang tanpa gangguan dengan pencahayaan dengan
suhu ruang yang nyaman
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia missal
music, meditasi, nafas dalam, relaksasi otot progresif
b. Terapi music
- Identifikasi minat terhadap music
- Posisikan dengan posisi yang nyaman
- Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music
c. Dukungan emosional
- Identifikasi hal yang memicu emosi
- Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan missal merangkul dan
menepuk nepuk
- Anjurkan perasaan yang dialami