SURAT REKOMENDASI CALON MAHASISWA

Saya yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama : Riyana Dewi Lestari
Alamat : Desa Soneyan 02, Dk. Kedung Panjang RT 05 RW 03
Kecamatan Margoyoso, Kabupaten Pati
Pekerjaan : Mahasiswa

Memberikan rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan pada Akademi Kebidanan Duta Dharma Pati
kepada :

Nama : Umi Salamah

Alamat : Desa Suwatu, RT 01 RW 01 Kecamatan Tlogowungu, Kabupaten Pati
Asal Sekolah : Madrasah Aliyah Darun Najah Ngemplak Kidul

Bahwa yang bersangkutan telah memenuhi kriteria sebagaimana yang disebutkan pada persyaratan calon
peserta didik di Akademi Kebidanan Duta Dharma Pati.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan disampaikan
terimakasih.

Pati, 9 Oktober 2020

Hormat kami,

Riyana Dewi Lestari

SURAT REKOMENDASI CALON MAHASISWA

Bagian ini diisi oleh calon mahasiswa*
Sebutkan minat studi yang akan saudara ikuti :
a. DIII Kebidanan
b. .................................................
c. …………………………………..

Nama pemberi rekomendasi : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………
Instansi tempat bekerja : ………………………………………………………………

Kepada pemberi rekomendasi yang namanya tercantum diatas telah mengajukan lamaran untuk diterima pada
Program pendidikan Diploma III Kebidanan di Akademi Kebidanan Duta Dharma. Kami mohon bapak / ibu untuk
memberikan penilaian tentang kemampuan pelamar untuk menyelesaikan pendidikan di program tersebut dengan
mengisi formulir dibawah ini. Pengelola Program Pendidikan Diploma III Kebidanan pada Akademi Kebidanan
Duta Dharma mengucapkan terima kasih atas kesediaan Bapak / Ibu membantu kami. Bila dirasa perlu untuk
menggunakan format rekomendasi yang lain dengan senang hati kami bersedia menerima.

Bagian ini diisi oleh pemberi rekomendasi*

Berapa lama atau sejak kapan Bapak / Ibu telah mengenal pelamar ? dalam kapasitas apa Bapak / Ibu
berhubungan dengan pelamar ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Mohon Bapak / Ibu berkenan memberikan indikasi umum tentang kemampuan akademik pelamar
dibandingkan dengan orang-orang lain di lingkungannya. (Pilih salah satu)
a. 5% terbaik d. Rata - rata
b. 10% terbaik e. Dibawah rata-rata
c. 20% terbaik f. Tidak dapat menilai

Mohon dituliskan hal-hal yang menurut Bapak / Ibu merupakan kekuatan / bakat yang dimiliki pelamar.
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Mohon dituliskan hal-hal yang menurut Bapak / Ibu merupakan kelemahan / kekurangan yang dimiliki
pelamar.
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Apakah bapak / ibu memberikan rekomendasi agar pelamar diterima di Program Diploma III Kebidanan
pada Akademi Kebidanan Duta Dharma ? (Pilih salah satu)
a. Saya memberikan rekomendasi penuh
b. Saya dapat memberikan rekomendasi
c. Saya ragu-ragu untuk memberikan rekomendasi
d. Saya tidak dapat memberikan rekomendasi

………………, ……………………………. 20 ..……….………………………………….

Tanggal Tanda tangan pemberi rekomendasi

Setelah diisi mohon formulir ini dimasukkan kedalam amplop tertutup

dan langsung dikirimkan ke Bagian Marketing & Promosi Akademi Kebidanan Duta Dharma
d.a. Jl. Raya Pati – Kudus Km. 6 Pati Telp. (0295) 4191757 Fax. (0295)4191757 Ext.4