Dupak Diah III B

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN FISOTERAPI PELAKSANA LANJUTAN

BULAN : Desember 2016
NAMA : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI : RSUD Suradadi Kab. Tegal
NIP : 19780401 201001 2 010 KABUPATEN : TEGAL
JABATAN : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan PROVINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT : Penata Muda / III A
No Tanggal
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan &
perkembangan anak pada fungsi motorik 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di
tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang 3 3 3 4 3 2 2 3 3 3 2 2 3 2 4 3 2 2 3 3
tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada
tumbuh kembang anak kasus sedang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada
alat kognitif intra-inter persoanal kasus ringan di tingkat kasus
sedang 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2
6 Memulihkan / menyesuaikan gerak untuk aktifitas sehari-hari
meliputi kegiatan memelihara diri sendiri 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
7 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Mengetahui : Suradadi, 31 Desember 20

Kasi Pelayanan Fisioterapi RSUD Suradad
dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B Diyah Sulistiyawati,A.Md. F

NIP 19770604 2014122 2 001 NIP 19780401 201001 2 01
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
ERAPI PELAKSANA LANJUTAN
AN : Desember 2016
: RSUD Suradadi Kab. Tegal
Tanggal
Jumlah
26 27 28 29 30 31
2 2 2 30
4 3 2 2 3 69
2 2 2 32
1 2 1 2 31
2 2 2 26
2 2 24
212
Suradadi, 31 Desember 2016

Fisioterapi RSUD Suradadi
Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis

NIP 19780401 201001 2 010
NAMA : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI : RSUD SURADADI

No Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
perkembangan anak pada fungsi motorik 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang 3 4 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 4 3 2 3
tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada tumbuh kembang anak kasus sedang 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
pada alat kognitif intra-inter persoanal kasus ringan di tingkat
kasus sedang 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 3 1 2
Memulihkan / menyesuaikan gerak untuk aktifitas sehari-hari
6 meliputi kegiatan memelihara diri sendiri 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2
7 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2

Kasi Pelayanan Fisioterapi RSUD Suradadi
dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis

NIP 19770604 2014122 2 001 NIP 19780401 201001 2 010
OTERAPI PELAKSANA LANJUTAN
ULAN : Desember 2017
Jumlah
29
64
24
28
19
29
193
NAMA : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI : RSUD SURADADI

No Tanggal
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
perkembangan anak pada fungsi motorik 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 29
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang 3 4 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 73
di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan 0
pada tumbuh kembang anak kasus sedang 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 29
pada alat kognitif intra-inter persoanal kasus ringan di
tingkat kasus sedang 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 30
Memulihkan / menyesuaikan gerak untuk aktifitas sehari-
6 hari meliputi kegiatan memelihara diri sendiri 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 19
7 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 18
198

Kasi Pelayanan Fisioterapi RSUD Suradadi

NIP 19770604 2014122 2 001 NIP 19780401 201001 2 010
: B 01019984
NAMA : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis : Diyah Sulistiyawati,A.M
NIP : 19780401 201001 2 010 : 19780401 201001 2 01
GOL : Penata Muda / III A : Penata Muda / III A
UNIT : RSUD Suradadi Kab. Tegal : RSUD Suradadi Kab. T
JABATAN : Fisioterapi Pelaksana : Fisioterapi Pelaksana L
: Tegal
ATASAN KARPEG Err:522
NAMA : dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B : dr. Sri Anindyo Utami, M
NIP : 19770604 2014122 2 001 : 19770604 2014122 2 0
GOL : Penata Muda Tk. I / III B : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : Kasi Pelayanan : Kasi Pelayanan
NIP. 19770604 2014122 2 001 NIP. 19780401 201001 2

Err:508
: B 01019984
: Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis
: 19780401 201001 2 010
: Penata Muda / III A
: Fisioterapi Pelaksana Lanjutan
: dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B

: 19770604 2014122 2 001
: Penata Muda Tk. I / III B
: Kasi Pelayanan
NIP. 19780401 201001 2 010

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
JANUARI - JUNI 2018
NAMA : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI : RSUD Suradadi

NIP : 19780401 201001 2 010 KABUPATEN : Tegal
JABATAN : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan PROPINSI : Jawa Tengah
GOLONGAN/RUANG : Penata Muda / III A
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLAH

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK AK
JAN FEB MAR APR MEI JUN
Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan &
1
perkembangan anak pada fungsi motorik 39 26 36 32 32 22 187 0.007 1.309
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
2 77 60 75 68 67 49 396 0.008
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang 3.168
3 0 0 1 0 0 0 1 0.005
di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan 0.005
4 30 24 32 27 30 19 162 0.007
pada tumbuh kembang anak kasus sedang 1.134

5
pada alat kognitif intra-inter persoanal kasus ringan
30 23 31 27 23 19 153 0.005 0.765
6 24 20 23 22 19 12 120 0.005
hari meliputi kegiatan memelihara diri sendiri 0.6
7 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) 31 24 35 31 29 24 174 0.008 1.392
Jumlah 1193 8.373
Mengetahui
Kasi Pelayanan RSUD Suradadi Kab. Tegal Fisioterapis

Penata NIP. 19780401 201001 2 010
NIP. 19770604 2014122 2 001
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B
NIP : 19770604 2014122 2 001
Pangkat / golongan ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Kasi Pelayanan
Unit kerja : RSUD Suradadi Kab. Tegal
Menyatakan bahwa :
Nama : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis
NIP : 19780401 201001 2 010
Pangkat / golongan ruang / TMT : Penata Muda / III A
Jabatan : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Satuan Jumlah Keterangan

NO Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Volume Jumlah AK
Hasil / Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Memelihara gerak dan fungsi pada masa
Setiap
1 pertumbuhan & perkembangan anak pada 175 1.225
Laporan
fungsi motorik
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
Setiap
2 dan fungsi di tingkat sistem muskuloskeletal 431 3.448
Rencana
kasus sedang
Setiap
3 dan fungsi di tingkat sistem kardiopulmonal 0 0
Tindakan
kasus ringan
1 Juli - 31 Setiap
4 dan fungsi pada tumbuh kembang anak kasus 174 1.218
Desember 2018 Tindakan
sedang
Setiap
5 dan fungsi pada alat kognitif intra-inter 171 0.855
Tindakan
persoanal kasus ringan
Memulihkan / menyesuaikan gerak untuk
Setiap
6 aktifitas sehari-hari meliputi kegiatan 117 0.585
Tindakan
memelihara diri sendiri
Setiap
7 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) 158 1.264
Tindakan
Jumlah 1226 8.595
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya :
RSUD Surodadi, 31 Desember 2018
Kasi Pelayanan
dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B

NIP. 19780401 201001 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jalan Raya Tegal - Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT
1 Nama : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis

2 Nip : 19780401 201001 2 010
3 Pangkat Gol. Ruang/TMT : Penata Muda / III A
4 Jabatan : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja : RSUD Suradadi Kab. Tegal
6 PAK terakihir
7 Hasil Penilaian oleh Tim Teknis
NO SEMESTER PEND PELAYANAN PENGEMB PENUNJANG JUMLAH

(PERIODE) MASY PROFESI
PAK No. 800.3/ 269 /2016 105.246
1 Januari s/d Juni 2016 8.098 - 0 8.098

2 Juli s/d Desember 2016 - 8.281 - 0.75 9.031
3 Januari s/d Juni 2017 - 8.414 - 0 8.414
4 Juli s/d Desember 2017 8.530 0.75 9.280
5 Januari s/d Juni 2018 8.373 8.373
6 Juli s/d Desember 2018 8.595 1.75 10.345
JUMLAH 0 50.291 0 3.25 158.787
Kasi Pelayanan
RSUD Suradadi Kab. Tegal

NIP 19770604 2014122 2 001
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B
NIP : 19770604 2014122 2 001
Pangkat / golongan ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Kasi Pelayanan
Menyatakan bahwa :
Nama : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis
NIP : 19780401 201001 2 010
Pangkat / golongan ruang / TMT : Penata Muda / III A
Jabatan : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Satuan Jumlah Keterangan

NO Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Volume Jumlah AK
Hasil / Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1 Januari - 31
tingkat kabupaten sebagai anggota aktif Setiap
1 Desember
Tahun
1 0.75
2016
Jumlah 1 0.75
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya :
Surodadi, 30 Desember 2016
Kasi Pelayanan
RSUD Suradadi Kab. Tegal

NIP 19770604 2014122 2 001
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG TERAMPIL
Masa penilaian Tanggal Juli 2018 s/d Desember 2018
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis
2 NIP : 19780401 201001 2 010
3 Nomor Seri KARPEG : B 01019984
4 Tempat dan tanggal lahir : Pati, 1 April 1978
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III Fisioterapi
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III A
8 Jabatan : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama : 06 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 07 Tahun 03 Bulan
10 Unit Kerja : RSUD Suradadi Kab. Tegal
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA 114.379

1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar Diploma III Fisioterapi

B Pendidikan dan Pelatihan di bidang fisioterapi dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 – 960 jam
C Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II
II PELAYANAN FISOTERAPI
I. FISIOTERAPI PELAKSANA
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal
ringan
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan di tingkat sistem neuromuskular
ringan
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan .
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan di tingkat sistem reproduksi kasus
ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi alat indra & integumen kasus ringan .
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi

1 Melakukan pemeriksaan/tes kekuatan otot
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok maskuloskeletal
D Memimpin satuan unit kerja

Memimpin satuan unit kerja dibidang pelayanan fisioterapi
II. FISIOTERAPI PELAKSANA LANJUTAN
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi

1 Memelihara gerak dan fungsi ibu setelah melahirkan (post natal)
2 Memelihara gerak dan fungsi pada masapertumbuhan dan perkembangan anak pada fungsi motorik
1.225
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat sistem maskuloskeletal kasus
sedang 3.448
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat sistem kardio pulmonal kasus
ringan 0
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi tumbuh kembang anak kasus sedang
1.218
1 2 3 4 5 6 7 8
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsidi tingkatsistem reproduksi kasussedang
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada alat kognitif intra inter personal kasus
ringan 0.855
C Pemulihan/ penyesuaian problem gerak dan fungsi (reability dan kompensator) individu/kelompok
1 Memulihkan/menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari-hari 0.585
2 Melakukan pemeriksaan/tes kekuatan otot.
3 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (postur) 1.264
4 Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromaskular
5 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok neuromaskular.
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja dibidang pelayanan fisioterapi
III FISIOTERAPI PENYELIA
A Perencanaan teknis pelayanan fisioterapi

1 Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat individu.
2 Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat kelompok.
B Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi

1 Memelihara gerak dan fungsi untuk keseimbangan dan koordinasi
C Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

1 Melakukan tindaka terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat sisitem muskuloskeletal kasus
sedang
2 Memelihara gerak dan fungsi pada masapertumbuhan dan perkembangan anak pada fungsi motorik
D Pemulihan /penyesuaian problem gerak dan fungsi (reability dan kompensator) individu dan kelompok.
1 Memulihkan/menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari-hari
2 Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular sebagai ketua kelompok/instruktur
3 Melakukan pembahasan kasus.
E Evaluasi teknis pengelolaan pelayanan fisioterapi
1 Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada individu.
2 Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada kelompok
F Evaluasi teknis pengelolaan pelayanan fisioterapi
memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi
III PENGEMBANGAN PROFESI

A pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi dibidang
fisioterapi yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI.
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi dibidang
fisioterapi yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya ilmiah/karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang fisioterapi yang dipublikasikan:
4 Membuat karya ilmiah/karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang fisioterapi yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisam ilmiah populer dibidang fisioterapi yang disebarluaskan di media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang fisioterapi:
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilimiah dalam bidang fisioterapi yang dipublikasikan:

2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilimiah dalam bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan:
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
C Pembuatan buku pedoman atau petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang fisioterapi
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi
JUMLAH
Jumlah unsur utama
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPI
A Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta daslam seminar/lokakarya dalam bidang fisioterapi
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a. Pemrasaran.
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Ketua
b. Anggota
C keanggotaan dalam organisasi profesi fisioterapis
Menjadi anggota organisasi fisioterapis sebagai:
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilaian fungsional fisioterapi
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua / wakil ketua
b Anggota
E Peroleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Diploma IV
b Diploma III
F Keanggotaan dalam tim penilaian fungsional fisioterapi
Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai:
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
C 10 (sepuluh) tahun
Jumlah 114.379 8.595 122.974

Jumlah unsur utama 114.379 8.595 122.974
Lampiran usul/bahan yang dinilai

1. SK. CPNS / PNS
2. DP3
3. FC. IJASAH
4. DUPAK
5. SPMKPF Suradadi, 31 Desember 2018
6. LAPORAN HARIAN DAN BULANAN Pengusul

NIP. 19770604 2014122 2 001
Catatan Tim Penilai
…………………, …… Tanggal ……….

Ketua Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
…………………, …… Tanggal ……….

Ketua Tim Penilai
NIP.
LAPORAN HARI
JABATAN FI
NAMA : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis

NIP : 19780401 201001 2 010
JABATAN : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan
No
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5
perkembangan anak pada fungsi motorik
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
pada tumbuh kembang kasus sedang
tingkat kasus sedang
6 hari meliputi kegiatan memelihara diri sendiri
7 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture)
Mengetahui :
Kasi Pelayanan

NIP 19770604 2014122 2 001
LAPORAN HARI
JABATAN FI

NIP : 19780401 201001 2 010
No
1 2 3 4 5
6 hari meliputi kegiatan memelihara diri sendiri
Mengetahui :
Kasi Pelayanan

NIP 19770604 2014122 2 001
LAPORAN HARI
JABATAN FI

NIP : 19780401 201001 2 010
No
1 2 3 4 5
3 di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
5 tingkat kasus sedang
6 Memulihkan / menyesuaikan gerak untuk aktifitas sehari-
hari meliputi kegiatan memelihara diri sendiri
Mengetahui :
Kasi Pelayanan

NIP 19770604 2014122 2 001
LAPORAN HARI
JABATAN FI

NIP : 19780401 201001 2 010
No
1 2 3 4 5
4 pada tumbuh kembang kasus sedang
Mengetahui :
Kasi Pelayanan

NIP 19770604 2014122 2 001
LAPORAN HARI
JABATAN FI

NIP : 19780401 201001 2 010
No
1 2 3 4 5
3 di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
Mengetahui :
Kasi Pelayanan

NIP 19770604 2014122 2 001
LAPORAN HARI
JABATAN FI

NIP : 19780401 201001 2 010
No
1 2 3 4 5
4 pada tumbuh kembang kasus sedang
Mengetahui :
Kasi Pelayanan

NIP 19770604 2014122 2 001
3
BULAN : Januari 2019
wati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI : RSUD SURADAD

001 2 010 KABUPATEN : TEGAL
aksana Lanjutan PROVINSI : JAWA TENGAH
Tanggal
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Diyah Sulistiyaw
NIP 19780401 2

BULAN : Februari 2019

Tanggal
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Suradadi, 28 Fe
Fisioterapi RSU
Diyah Sulistiyaw
NIP 19780401 2

BULAN : Maret 2019
wati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI : RSUD Suradadi K

Tanggal
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Fisioterapi RSU
Diyah Sulistiyaw
NIP 19780401 2

BULAN : April 2019

Tanggal
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Fisioterapi RSU
NIP 19780401 2

BULAN : MEI 2019
wati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI RSUD SURADADI

Tanggal
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Fisioterapi RSU
Diyah Sulistiyaw
NIP 19780401 2

BULAN : Juni 2019

Tanggal
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Fisioterapi RSU
NIP 19780401 2
: RSUD SURADADI
: TEGAL
: JAWA TENGAH
Jumlah
23 24 25 26 27 28 29 30 31
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0 #REF!
Suradadi, 31 Januari 2019


NIP 19780401 201001 2 010
: RSUD SURADADI
: TEGAL
: JAWA TENGAH
Jumlah
Jumlah
23 24 25 26 27 28
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0 #REF!
Suradadi, 28 Februari 2019


NIP 19780401 201001 2 010

: TEGAL
: JAWA TENGAH
Jumlah
23 24 25 26 27 28 29 30 31
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0 #REF!
Suradadi, 30 Maret 2019


NIP 19780401 201001 2 010
: RSUD SURADADI
: TEGAL
: JAWA TENGAH
Jumlah
23 24 25 26 27 28 29 30
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0 #REF!
Suradadi, 30 April 2019


NIP 19780401 201001 2 010
RSUD SURADADI
: TEGAL
: JAWA TENGAH
Jumlah
23 24 25 26 27 28 29 30 31
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0 #REF!
Suradadi, 31 Mei 2019


NIP 19780401 201001 2 010
: RSUD SURADADI
: TEGAL
: JAWA TENGAH
Jumlah
23 24 25 26 27 28 29 30
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0 #REF!
Suradadi, 30 Juni 2019


NIP 19780401 201001 2 010

Dupak Diah III B

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Diah III B

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JABATAN FISOTERAPI PELAKSANA LANJUTAN

Mengetahui : Suradadi, 31 Desember 20

dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B Diyah Sulistiyawati,A.Md. F

: RSUD Suradadi Kab. Tegal

Suradadi, 31 Desember 2016

Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis

NAMA : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI : RSUD SURADADI

Mengetahui : Suradadi, 30 Desember 2017

dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis

NAMA : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI : RSUD SURADADI

Mengetahui : Suradadi, 31 Desember 2018

dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis

NIP. 19770604 2014122 2 001 NIP. 19780401 201001 2

: dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B

NIP. 19780401 201001 2 010

NAMA : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis UNIT ORGANISASI : RSUD Suradadi

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLAH

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Keterangan

Jumlah 1226 8.595

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya :

RSUD Surodadi, 31 Desember 2018

dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B

REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT

1 Nama : Diyah Sulistiyawati,A.Md. Fis

NO SEMESTER PEND PELAYANAN PENGEMB PENUNJANG JUMLAH

PAK No. 800.3/ 269 /2016 105.246

1 Januari s/d Juni 2016 8.098 - 0 8.098

JUMLAH 0 50.291 0 3.25 158.787

dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Keterangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya :

Surodadi, 30 Desember 2016

dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa penilaian Tanggal Juli 2018 s/d Desember 2018

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

UNSUR UTAMA 114.379

A Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar Diploma III Fisioterapi

B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi

D Memimpin satuan unit kerja

II. FISIOTERAPI PELAKSANA LANJUTAN

A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi

B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

III FISIOTERAPI PENYELIA

A Perencanaan teknis pelayanan fisioterapi

B Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi

C Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

III PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.

Jumlah 114.379 8.595 122.974

Lampiran usul/bahan yang dinilai

dr. Sri Anindyo Utami, Msi.Med,Sp.B

Catatan Tim Penilai

…………………, …… Tanggal ……….

Catatan Pejabat Penilai