SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
N.I.K :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
N.I.K :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Untuk pengurusan ................................................... dengan data kendaraan sebagai berikut :

No. Polisi :
Merk :
Tahun :
No. Rangka :
No. Mesin :
Warna :
Jenis :

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa