PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BAILANGU
KECAMATAN SEKAYU
Alamat : Jalan Raya Sekayu – Palembang,Dusun II Bailangu Timur
Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN
SEMESTER ……………. TAHUN PELAJARAN
…………………
Nama Pegawai : .................................................................
Nama Sekolah : .................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................
Kriteria
Aspek yang Nilai Catatan Saran
No.
Disupervisi 1 2 3 4
1 Kenaikan Gaji Berkala
2 Pembuatan File Guru
3 Pembuatan File Karyawan
4 Tata Tertib Guru
5 Tata Tertib Karyawan
6 Kenaikan Pangkat/Golongan
7 Struktur Organisasi Sekolah
8 Data Guru dan Karyawan
Rincian Tugas dan Fungsi
9
Karyawan
10 Absensi Guru dan Staf
11 Daftar Urut kepangkatan
12 Buku Induk Guru dan Staf
Buku Catatan Usul calon Kepala
13
Sekolah
14 Buku Catatan Diklat Guru dan Staf
15 Buku Catatan Usul Guru prestasi
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
KRITERIA
Kesimpulan :
.............................................................................................................
Tindak Lanjut:
.............................................................................................................

Keterangan:
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-
rambu
Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu

……………., ………..2018
Pegawai yang disupervisi Supervisor

................................................. ........................................

SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KEPENDIDIKAN | 51

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BAILANGU
KECAMATAN SEKAYU
Alamat : Jalan Raya Sekayu – Palembang,Dusun II Bailangu Timur
Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI

KEUANGAN KEPEGAWAIAN
SEMESTER ……………. TAHUN PELAJARAN
…………………
Nama Pegawai : .................................................................
Nama Sekolah : .................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................
Kriteria
Aspek yang Nilai Catatan Saran
No.
Disupervisi 1 2 3 4
1 Buku Kas Umum
2 Buku Pembantu Kas Tunai
3 Buku Pembantu Pajak
4 Buku Pembantu Bank
5 Buku Rekening Bank
6 Berita Acara Pemeriksaan Kas
Laporan Pertanggung Jawaban
7
(SPJ)
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
KRITERIA
Kesimpulan : .............................................................................................................
Tindak Lanjut: .............................................................................................................

Keterangan:
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-rambu
Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu

................................................
Pegawai yang disupervisi Supervisor
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BAILANGU
KECAMATAN SEKAYU
Alamat : Jalan Raya Sekayu – Palembang,Dusun II Bailangu Timur
Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI

SARANA DAN PRASARANA
KEPEGAWAIAN
SEMESTER ……………. TAHUN PELAJARAN
…………………
Nama Pegawai : .................................................................
Nama Sekolah : .................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................
Kriteria
No. Aspek yang
Nilai Catatan Saran
Disupervisi
1 2 3 4
1 Buku Induk/Inventaris Barang
2 Laporan Simbada
3 Dokumen Inventaris Gedung dan
Tanah
4 Dokumen Inventaris Barang
5 Nomor Induk Inventaris Barang
6 Buku Penghapusan Barang
7 Kartu Inventari Ruang
8 SK Tim Belanja Barang
9 Kartu Kendali Barang
10 Buku Catatan Perawatan Barang
11 Buku Catatan Bon Barang
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
KRITERIA
Kesimpulan : ......................................................................................................
Tindak Lanjut: .................................................................................................

Keterangan:
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-rambu
Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu

SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KEPENDIDIKAN | 52

 .......................................
Pegawai yang disupervisi Supervisor

.............................................. .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BAILANGU
KECAMATAN SEKAYU
Alamat : Jalan Raya Sekayu – Palembang,Dusun II Bailangu Timur
Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI

PERSURATAN DAN PENGARSIPAN
KEPEGAWAIAN
SEMESTER ……………. TAHUN PELAJARAN
…………………
Nama Pegawai : .................................................................
Nama Sekolah : .................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................
Kriteria
Aspek yang Nilai Catatan Saran
No.
Disupervisi 4 3 2 1
1 Buku Agenda Surat Masuk
2 Buku Agenda Surat Keluar
Kumpulan SK Pembagian Tugas
3
Guru dan Staf
4 Kumpulan SK Kepanitiaan
5 Buku Ekspedisi
6 Arsip Surat Masuk
7 Arsip Surat Keluar
8 Buku Kendali Surat Masuk
9 Buku Kendali Surat Keluar
Buku Catatan Guru /TU mengikuti
10 Diklat/MGMP/
Sejenisnya
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
KRITERIA
Kesimpulan: ...............................................................................................
Tindak Lanjut: ............................................................................................

Keterangan:
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-rambu
Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
 Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu

.......................................
Pegawai yang disupervisi Supervisor

. ............................................. .........................…
 LPEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BAILANGU
KECAMATAN SEKAYU
Alamat : Jalan Raya Sekayu – Palembang,Dusun II Bailangu Timur
Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI

KESISWAAN
SEMESTER ……………. TAHUN PELAJARAN
…………………
Nama Pegawai : .................................................................
Nama Sekolah : .................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................

Kriteria
Aspek yang Nilai Catatan Saran
No.
Disupervisi 4 3 2 1
1 Buku Induk Siswa
2 Buku Klaper
3 Buku Leger Nilai
4 Buku Mutasi Siswa
5 Buku Data Tamatan
6 Arsip Ijazah yang Telah Lulus
7 Arsip DANEM yang Telah Lulus
8 Buku Daftar Nilai Ijazah
9 Data Jumlah Siswa

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
KRITERIA
Kesimpulan :
.............................................................................................................
Tindak Lanjut:
.............................................................................................................
 Keterangan:
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-rambu
Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu

.........................................

Pegawai yang disupervisi Supervisor

. ............................................. ............................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BAILANGU
KECAMATAN SEKAYU
Alamat : Jalan Raya Sekayu – Palembang,Dusun II Bailangu Timur
Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI

KESISWAAN
SEMESTER ……………. TAHUN PELAJARAN
…………………
Nama Pegawai : .................................................................
Nama Sekolah : .................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................
 BUTIR
PENILAIAN NILA
TUGAS POKOK BUKTI FISIK
INDIKATOR I
Melaksanakan
KINERJA
monitoring dan
1Pengelolaan Merencanakan
evaluasi Ada dokumen Kerangka
Perpustakaan penyelenggara
penyelenggara Acuan Kerja (Term of
an kegiatan
an kegiatan Reference)
perpustakaan
perpustakaan 4
Ada dokumen Deskripsi
Kerja (Job Description)

2 Pelayanan Malaksanakan
Perpustakaan Pelayanan
teknis
Ada dokumen saran da
masukan pemustaka
Ada dokumen tindak la
dari hasil monitoring d
evaluasi
Ada laporan jumlah se
buku usulan pengadaa
bahan perpustakaan s
tahun terakhir
Ada laporan jumlah bu
yang diinventaris satu
terakhir
Ada laporan jumlah bu
yang diklasifikasi satu
terakhir
Ada laporan jumlah bu
yang ditentukan tajuk
satu tahun terakhir
Ada laporan jumlah ka
yang dicetak/di entry k
dalam sistem satu tah
terakhir
Ada laporan jumlah
perawatan koleksi
perpustakaan satu tah
Ada dokumen saran dan
4
masukan pemustaka
Ada dokumen tindak lanjut
dari hasil monitoring dan
evaluasi
Ada laporan jumlah seleksi
buku usulan pengadaan
bahan perpustakaan satu
tahun terakhir
Ada laporan jumlah buku
yang diinventaris satu tahun
terakhir
Ada laporan jumlah buku
yang diklasifikasi satu tahun
terakhir
4
Ada laporan jumlah buku
yang ditentukan tajuk subyek
satu tahun terakhir
Ada laporan jumlah katalog
yang dicetak/di entry ke
dalam sistem satu tahun
terakhir
Ada laporan jumlah
perawatan koleksi
perpustakaan satu tahun
 terakhir

Melaksanakan
Ada laporan jumlah
Pelayanan
pengunjung satu tahun
pemustaka
terakhir
Ada laporan jumlah peminjam
dan buku yang dipinjam satu
tahun terakhir
Ada laporan jumlah 4
pemustaka yang dilayani jasa
rujukan satu tahun terakhir
Ada laporan kegiatan
pendidikan pemakai satu
tahun terakhir

Ada dokumen kajian minat

3 Pengembanga Melaksanakan
baca
n Sistem Pengkajian
Kepustakawan Kepustakawan
an an

Ada dokumen kajian

kepuasan pemustaka
4
Ada dokumen kajian
keterpakaian
perpustakaan dalam
pembelajaran

Ada dokumen kajian

literasi sekolah
Melaksanakan
Pengembanga
n Ada dokumen promosi
Kepustakawan perpustakaan
an 4
Ada laporan sosialisasi
perpustakaan
 Ada laporan literasi
perpustakaan

Ada dokuman
makalah/tulisan tentang
perpustakaan
Melaksanakan Ada sertifikat kegiatan
Pengembanga pendidikan dan pelatihan
n Profesi dan/atau bimbingan
Kepustakawan teknis di bidang
an Kepustakawanan satu
tahun terakhir
Ada sertifikat kegiatan
seminar/lokakarya/konfer
ensi di bidang
Kepustakawanan satu
4
tahun terakhir
Ada surat tugas/sertifikat
kegiatan magang/studi
banding perpustakaan
satu tahun terakhir
Ada dokuman
kepengurusan/anggota
organisasi profesi di
bidang Kepustakaan satu
tahun terakhir
Skor Total 28
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 4 28
Nilai Skala 100 = (Total Skor/Skor maksimum) x100 100
Lampiran 7. Instrumen Penilaian Kinerja Kepala Laboratorium

KOP SEKOLAH

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN
SEMESTER ……………. TAHUN PELAJARAN
…………………
Nama Pegawai : .................................................................
Nama Sekolah : .................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................

NIL
TUGAS POKOK BUKTI FISIK
AI

1 Kepala Ada dokumen catatan usulan

laboratorium kebutuhan bahan laboratorium untuk
merencanakan satu semester, dibuat sesuai dibuat
kegiatan dan sesuai jurusan/program keahlian,
pengembanga klasifikasi bahan umum dan khusus
n laboratorium
sekolah Ada dokumen catatan rencana
penggunaan alat laboratorium untuk
satu semester, dibuat sesuai
jurusan/program keahlian, kategori alat
(3,2, dan1)
4
Ada buku laporan penggunaan bahan
laboratorium selama satu semester,
dibuat sesuai jurusan/program
keahlian, klasifikasi bahan umum dan
khusus

Ada dokumen laporan penggunaan

alat laboratorium untuk satu semester,
dibuat sesuai jurusan/program
keahlian, kategori alat (3,2, dan1)

SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KEPENDIDIKAN | 61

 NIL
TUGAS POKOK BUKTI FISIK
AI

Ada dokumen administrasi inventaris

peralatan dan bahan yang ada di
laboratorium

2 Kepala Ada dokumen presensi kehadiran guru

Laboratorium dalam kegiatan praktikum untuk satu
mengelola semester, dibuat sesuai
kegiatan jurusan/program keahlian
laboratorium
sekolah Ada dokumen presensi kehadiran
peserta didik dalam kegiatan praktikum
untuk satu semester, dibuat sesuai
jurusan/program keahlian

Ada dokumen catatan (jurnal)

penggunaan alat untuk satu semester,
dibuat sesuai kategori alat (3,2 atau 1), 3
dan jurusan/program keahlian

Ada dokumen catatan/daftar

kerusakan alat dibuat sesuai kategori
alat (3,2 atau 1), dan sesuai
jurusan/program keahlian

Ada buku laporan pelaksanaan

kegiatan praktikum per-semester,
dibuat sesuai jurusan/program keahlian
 NIL
TUGAS POKOK BUKTI FISIK
AI

3 Kepala Ada dokumen rencana perawatan

laboratorium ruang laboratorium sekolah/madrasah,
membagi dibuat persemester sesuai
tugas teknisi jurusan/program keahlian
dan laboran
laboratorium Ada jadwal rencana pelaksanaan
sekolah perawatan ruang laboratorium
sekolah/madrasah, dibuat persemester
sesuai jurusan/program keahlian

Ada dokumen laporan hasil 4

pelaksanaan perawatan ruang
laboratorium sekolah/madrasah, dibuat
persemester sesuai jurusan/program
keahlian

Ada dokumentasi (foto) situasi ruang

laboratorium sekolah/madrasah, dibuat
persemester sesuai jurusan/program
keahlian

4 Kepala Ada dokumen rencana penataan bahan

laboratorium dan peralatan laboratorium, dibuat
memantau sesuai klasifikasi bahan umum dan
sarana dan khusus, serta kategori alat (3,2, dan 1)
prasarana
laboratorium 4
sekolah Ada dokumen laporan hasil penataan
bahan dan peralatan laboratorium,
dibuat sesuai klasifikasi bahan umum
dan khusus, serta kategori alat (3,2,
dan 1)

SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA TENAGA KEPENDIDIKAN | 62

 NIL
TUGAS POKOK BUKTI FISIK
AI

Ada dokumen laporan hasil identifikasi

kerusakan bahan, peralatan dan
fasilitas laboratorium dibuat sesuai
kategori alat (3,2 atau 1) dan klasifikasi
bahan umum

Ada dokumen laporan perawatan

berkala alat laboratorium dibuat sesuai
kategori alat (3,2 atau 1)

5 Kepala Ada dokumen laporan hasil

laboratorium menyiapkan bahan sesuai dengan
mengevaluasi penuntun praktikum, per
kinerja teknisi jurusan/program keahlian
dan laboran
serta kegiatan Ada dokumen laporan hasil
laboratorium menyiapkan peralatan sesuai dengan
sekolah penuntun praktikum, per
jurusan/program keahlian
4
Ada dokumen laporan hasil melayani
guru dan peserta didik dalam
pelaksanaan praktikum, sesuai
jurusan/program keahlian

Ada dokumen laporan hasil

menyiapkan kelengkapan pendukung
praktikum (lembar kerja, lembar rekam
data, dan lain-lain) sesuai
jurusan/program keahlian
6 Kepala
laboratorium Ada dokumen ketersediaan peralatan
4
menerapkan kesehatan dan keselamatan kerja
 NIL
TUGAS POKOK BUKTI FISIK
AI

gagasan, teori,
dan prinsip Ada alat dan perlengkapan P3K
kegiatan
laboratorium
sekolah
Laboran menangani bahan-bahan
berbahaya dan beracun

Laboran menangani limbah

laboratorium berbahaya dan beracun

7 Kepala Ada dokumen sertifikat hasil kegiatan

laboratorium bimbingan teknis/diklat
memanfaatkan fungsional/pendidikan profesi
laboratorium
untuk Ada dokumen sebagai peserta
kepentingan seminar/workshop tentang pengelolaan
pendidikan laboratorium 4
dan penelitian
di
sekolah/madra Ada dokumen/makalah (best practice)
sah penerapan pengelolaan/administrasi
laboratorium

27
Skor Total

Skor Maksimum = Jumlah indikator x 4 28

96.
Nilai Skala 100 = (Total Skor/Skor maksimum) x100
43

...................................,.............
........................
Penilai
 NIL
TUGAS POKOK BUKTI FISIK
AI
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BAILANGU
KECAMATAN SEKAYU
Alamat : Jalan Raya Sekayu – Palembang,Dusun II Bailangu Timur
Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin

HASIL PENILAIAN KINERA KEPALA PERPUSTAKAAN

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama :
NI P :
Tempat/Tanggal lahir :
Pangkat/Jabatan/
:
Golongan
TMT Tenaga
:
Perpustakaan
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
PendidikanTerakhir/
:
Spesialisasi
Tugas :

B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama
:
Instansi/Sekolah
Telp/Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Hasil
Prop Nila
PENILAIAN Penil
orsi i
aian
 57.
Penilaian Oleh Kepala Sekolah 96.43 60%
858
Penilaian Oleh Tenaga Perpustakaan 80 15% 12
4.0
Penilaian Oleh Guru 81 5%
5
3.7
Penilaian Oleh Peserta Dididk 75 5%
5
0.3
Penilaian Oleh Pengawas Sekolah 7.5 5%
75
4.4
Penilaian Oleh TAS 89 5%
5
Penilaian Oleh LAB 88 5% 4.4
JUMLAH 86.88
Persentase Kehadiran 79.81%
Nilai Akhir Penilaian Kinerja 69.34
Sebutan, Nilai Prestasi Kinerja (NPK) (Cukup), NPK=75%
Estimasi perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung
berdasarkan rumus berikut ini.
( AKK AKPKB NPK
AKP) 14.63
4

....................
.
. Kepala Sekolah

NIP.