DAFTAR RIWAYAT HIDUP pas photo berwarna 3 x 4

I. Biodata

Nama Lengkap sesuai Ijazah :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIK : Unit :

Posisi :

Pendidikan terakhir :

Nama Sekolah / Tahun Lulus : /

No. Tlp/HP yang aktif :

Alamat lengkap domisili :

No. NPWP :

Status Perkawinan : Belum Menikah/Menikah/Janda/Duda *)

Golongan Darah :

Alamat email pribadi :

II. Pelatihan/Workshop internal dan external ( selama bekerja di RSIA. Stella Maris )
Tgl/Bln/Thn/ s/d Sertifikat ( Jumlah
No Nama Pelatihan/Workshop Tempat
Tgl/Bln/Thn beri tanda √ ) Jam/SKP
Tidak
Ada
Ada

10

11

12
SM/HRD/31/00 hal.
III. Riwayat Jabatan Selama di RSIA. Stella Maris
No Jabatan/Posisi Unit Mulai dari / sampai dengan

1 /

2 /

3 /

4 /

5 /

6 /

IV. Keterangan Keluarga

1. Suami/istri
No Nama Tempat Tgl.Pernikahan Pekerjaan Ket.
Lahir

2. Anak
No Nama Jenis Tempat Tanggal Sekolah/
Kelamin Lahir Lahir Pekerjaan

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksi administratif yang ditentukan
oleh Perusahaan.

Medan, 2016
Yang Membuat

Karyawan

Ket: *) coret yang tidak perlu

Lampirkan fotocopy KTP yang aktif /NPWP/KK/Akta Nikah/Akta Lahir/Sertifikat/Ijazah dan berkas lain
yang terkait, yang belum diserahkan ke HRD