RS ........

ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No Rekam Medik :
NIK :
I. Data Pasien
1. Ruang Rawat : .......................................... 6. Pekerjaan : ...................................
2. Jenis Kelamin : L/ P 7. Suku Bangsa : ...................................
3. Alamat : ......................................... 8. Status Perkawinan : ..................................
4. Agama : .......................................... 9. Tanggal / Jam Masuk : ..................................
5. Pendidikan : .......................................... 10. Tanggal & Jam Pengambilan Data: .................................

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Mulai muncul keluhan
b. Lama Keluhan
c. Sifat keluhan
d. Pencetus
e. Pengobatan yang telah diberikan
f. Obat yang masih digunakan
:.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................................................................. .........
: ...........................................................................................................................
: ...........................................................................................................................
: ...........................................................................................................................
: ...........................................................................................................................
: ...........................................................................................................................
: ...........................................................................................................................

3. Riwayat penyakit dulu

a. Pernah dirawat : Ya Tidak
Penyakit : ..........................................................................................................................
Dimana : .........................................................................................................................
b. Riwayat operasi : Ya Tidak
Jenis : ..........................................................................................................................
Dimana : ..........................................................................................................................
Kapan : .........................................................................................................................
c. Riwayat Penggunaan
Obat : ya tidak, Jenis : .................... Lama ..........................................
Narkoba : ya tidak, Jenis ..........................................................................
Minuman keras : ya tidak, Jenis : ................. Lama ............................................
Merokok : ya tidak ,Lama ................................................................................
d. Riwayat alergi : Ya Tidak
Jenis : ..........................................................................................................................
e. Riwayat penyakit keluarga :
Jenis penyakit : ..........................................................................................................................
Pengobatan : ........................................................................................................................

III. Riwayat Kelahiran

1. Riwayat Persalinan :  Spontan  Operasi  Cukup bulan  Kurang bulan
2. Berat badan lahir : ………….gr
3. Menangis :  Ya  Tidak
4. Jaundice :  Ya  Tidak

IV. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

1. Hepatitis B I  II  III
2. Polio I  II  III
3. DPT I  II  III
4. BCG I
5. Campak I
V. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )
Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar Bahasa
2 bulan  Senyum  Mengikuti gerak mengangkat kepala  Mengoceh
45” dari perut
4 bulan  Senyum  menggenggam  Senyum  mencari sumber suara
6 bulan  menggapai mainan  memindahkan benda dari  duduk  mengeluarkan kata
satu tangan ke tangan ma-ma-da-da
lain
9 bulan  bermain ciluk ba  mengambil benda  berdiri  menirukan suara
dengan ibu jari dan
telunjuk
12 bulan  minum dengan  menjumput benda  berjalan  dapat menyebut 2
cangkir dengan 5 jari suku kata
18 bulan  menggunakan sendok  mencoret-coret kertas  naik tangga  dapat menyebut 3
suku kata
2 tahun  melepaskan pakaian  membuat garis  berdiri dengan satu  menyebutkan anggota
kaki tubuh
3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat garis  mengayuh sepeda  menyebutkan nama
awal dan nama akir
4 tahun  memasang kancing  menggambar  melompat dengan  menyebutkan nama
baju satu kaki dengan lengkap
5 tahun  memakai baju tanpa  meniru gambar  menagkap bola  menjelaskan dingin
pengawasan pengawasan lelah dan lapar

VI. Pemeriksaan Fisik/Biologis

1. TTV  TD…..mmHg  Suhu …… OC  RR …..x/mnt  Nadi.....x/mnt  BB........Kg  TB........Cm
2. Kesadaran  CM  Apatis  Somnolent  Soporus  Koma
3. GCS  E ...............  M.............  V.................
4. Kepala  T.a.k  Mesosefal  Asimetris  Hematoma  Lain-lain : ..................
5. Rambut  T.a.k  Kotor  berminyak  kering  rontok  Lain-lain : .....
6. Muka  T.a.k  Tikfacialis  Cloasma  Kelainan kongenita  Lain-lain
gravid
7. Mata  T.a.k  Gangguan  Sklera ikterik  Konjungtivitis  Anisokor  Midriasis/Miosis
penglihatan
 Tidak ada reaksi  Lain-lain :...................
8. Telinga  T.a.k  Berdengung  Nyeri  Tuli  Keluar  Lain-lain : ........
cairan
9. Hidung  T.a.k  Simetris  Asimetris  Epistaksis  Lain-lain :..............................
10. Mulut  T.a.k  Simetris  Asimetris  Bibir pucat  Kongenital  Lain-lain
11. Gigi  T.a.k  Karies  Goyang  Tambal  Gigi palsu  Lain-lain :
....................
12. Lidah  T.a.k  Kotor  Mukosa  Gerakan  Lain-lain : ....................
kering asimetris
13. Tenggorokan  T.a.k  Faring merah  Sakit menelan  Tonsil membesar  Lain-lain ...........
14. Leher  T.a.k  Pembesaran  Pembesaran  Kaku kuduk  Keterbatasan  Lain-lain :……
tiroid vena jugularis gerak
15. Dada  T.a.k  Asimetris  Nyeri dada  Palpitasi  
Paru  Vesikuler  Ronchi  Rales  Wheezing  Retraksi 
Jantung  S1/S2 Murmur Gallop Aritmia Bradikardi Takhikardi
16. Mammae  Simetris  pembengkakan  tumor  colostrum  penonjolan  Hiperpigmentasi
Papila areola
17. Abdomen  T.a.k  Kembung  Ascites  Bising usus...........x/mt  Lain-lain ....
18. Tali Pusat  Basah  Kering Berbau, sebutkan:…………
( Untuk BBL)
19. Genitalia  T.a.k
20. Integumen  T.a.k  Turgor  Akral dingin  Bula  Dekubitus 
 Pustula  Pucat  Baal  RL Positif  Lain-lain :
21. Ekstremitas  T.a.k  Kekuatan otot :  Kejang  Tremor  Parase di ....
 Kelainan  Inkoordinasi  Oedema  Varises  Lain-lain : ....................
kongenital
 VII. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
1. Abdomen
Inspeksi a. Arah  Memanjang  Melebar 
b. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 
Palpasi c. TFU ;................cm
d. Puka / Puki :
e. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq
f. Presentasi  Kepala  Bokong
g. TBJ :.......................gr
h. His : ………….
i. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ........x/mt

2. Anogenital
1) Pengeluaran  Darah  Blood Slym  Cairan
2) Inspekulo Vulva :  Merah  Condiloma  Varises
 Oedema  Pembesaran Kel. Bartolini 
Vagina : 
Porsio : Oue :  Terbuka  Tertutup
Perineum :  Kaku/ elastis  Ada parut  varises
3) Vagina Toucher Pembukaan : ........................cm
Porsio :  Kaku  Tebal  Lunak  Tipis
Arah Porsio :  Posterior  Mulai axial  Axial
Ketuban :  Positif  Negatif
Kepala :  Hodge I  Hodge II  Hodge III  Hodge IV
Anus Hemorhoid  Ya  Tidak

VIII. Pola kebiasaan pasien

1. Nutrisi  Tt.a.k  Anoreksia  Nausea  Vomit  Sonde
 Infus  Diit :...........  Pola Makan..  lain – laian
2. Eliminasi  T.a.k  Konstipasi  Diare.......x/hr  Perdarahan  Ostomi
 Kateter  Inkontinensia  Retensi urin  Anuria  Oligouri
alvi
 Inkontinensaurine  Lain-lain :..................
3. Istirahat/tidur  T.a.k  Insomnia  Hypersomnia  Pola Tidur : Siang / malam
4. Kebiasaan sebelum tidur  Perlu mainan  Dibacakan  Dengan benda – benda kesangan
( Khusus pasien anak ) cerita
5. Aktivitas  Mandiri  Tergantung  Tergantung  Lain-lain : ...................
sebagian penuh

IX. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

1. Psikologis  T.a.k  Gelisah  Takut  Sedih  Rendah diri

 Hiperaktif  Acuh tak acuh  Marah  Mudah  Lain-lain
tersinggung
2. Sosiologis  T.a.k  Menarik diri  Komunikasi  Lain-lain
3. Yang mengasuh  Orang tua  Nenek / kakek  Pembantu  Keluarga lain
( Untuk pasien anak )
4. Hubungan dengan anggota keluarga  Harmonis  Tidak harmonis
5. Spiritual a. Sebelum sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
b. Pada saat sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
 Perlu dibantu dlm ibadah  Lain-lain ..........................

X. Kebutuhan Edukasi
 Aktifitas  Kontrol  Makan  Senam  Pengobatan  Rawat Luka
 Tumbang  Modifikasi  Seksual  Managemen  Pencegahan  Pencegahan
Lingkungan Stres Komplikasi Penyakit
Pemahaman tentang penyakit  Ya  Tidak
Pemahaman tentang pengobatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang perawatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang keamanan dan penggunaan Alat kesehatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang nutrisi dan diet  Ya  Tidak
Pemahaman tentang rehabilitasi medik  Ya  Tidak
Pemahaman tentang managemen nyeri  Ya  Tidak
 XI. Hambatan untuk meneriman edukasi
 Tidak Ada  Gangguan  Buta Aksara  Gangguan  Gangguan  Gangguan
penglihatan emosi fisik kognitif
 Keterbatasan  Bahasa  Ada keterbatasan dalam hal budaya / spiritual/ agama
motivasi

XII. Resiko jatuh

Variabel Penilaian Nilai Keterangan
Ya Tidak
Nilai 0 jika pasien tidak mempunyai riwayat jatuh
Riwayat jatuh 25 0 Nilai 25 jika pasien jatuh pada saat pasien baru tiba di RS/ ada
riwayat jatuh
Nilai 0 jika hanya satu diagnose medis
diagnosis Sekunder 15 0 Nilai 15 jika terdapat lebih dari satu diagnose medis yang tertulis
pada catatan medic pasien
Alat bantu: Nilai 0 jika pasien berjalan tidak menggunakan alat bantu,
 Tidak / bedrest/bantuan 0 menggunakan kursi roda, dan jika pasien bed rest total tidak
boleh beranjak dari tempat tidur
perawat
Nilai 15 jika pasien menggunakan tongkat, walker
 Tongkatketiak/tongkat 15
Nilai 30 jika mobilisasi pasien menggunakan furniture sebagai
tangan / walker penyangga
 Furnitur 30
Nilai 0 jika tidak terpasang infuse
V atau IV Access 20 0 Nilai 20 jika pasien terpasang infus
Gaya Berjalan Terdapat tiga tipe gaya berjalan yang dapat menunjukkan adanya
 Normal /bedrest / kursi 0 keterbatasan fisik :
Nilai 0 jika gaya berjalan normal, pasien berjalan tanpa alat
roda
bantu
 Lemah 10
Nilai 10 jika gaya berjalan lemah, berpegangan pada furniture,
 Gangguan berjalan 20 langkahnya pendek
Nilai 20 jika gaya berjalan abnormal, pasien kesulitan bangun
dari kursi, mencoba untuk bangun dengan cara mememgang
pegangan kursi. Kepala pasien menunduk dan seolah-olah
memperhatikan tanah. Karena keseimbangannya buruk, pasien
suka memegang furniture dengan kuat, bantuan orang lain atau
alat bantu jalan sangat dibutuhkan ketika berjalan dan tidak bisa
berjalan tanpa bantuan.
Status Mental Nilai 0 jika orientasi pasien baik
 Orientasi baik 0 Nilai 15 jika pasien disorientasi
 Disorientasi 15
Resiko Rendah:0-24
Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor Resiko Tinggi ≥45
Pasien yang Risiko Tinggi Dipasang Gelang Tangagn Warna
Kuning

XIII. Assesment Nyeri

0 1 2 3 4 5

a) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

b) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
c) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
d) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
e) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
f) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XIV. Klasifikasi nyeri

a. Nilai 0 Tidak ada nyeri Tipe Nyeri :
b. Nilai 1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan a. Nilai 1 – 3 tipe nyeri ringan
c. Nilai 2 Nyeri seperti melilit atau terpukul b. Nilai 4 – 6 tipe nyeri sedang
d. Nilai 3 Nyeri seperti perih atau mules c. Nilai 7 – 9 tipe nyeri berat
e. Nilai 4 Nyeri seperti kram atau kaku d. Nilai 10 tipe nyeri sangat berat
f. Nilai 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak
g. Nilai 6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
h. Nilai 7-9 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol
oleh pasien dengan aktifitas yang bisa dilakukan
i. Nilai 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien

XV. Skrining Nutrisi

1. Berat badan : Kg
2. Tinggi Badan : Cm
3. IMT : ( BB Kg / (TB)2 dalam M
4. Lingkar Kepala : CM
6. Nafsu Makan : ya / tidak
7.Penurunan BB Bila Ya : Penurunuan BB 1 - 5 kg score 1 , 6 – 10 kg score 2
11 – 15 kg score 3
Bila score ≥ 2 dan ada gangguan nutrisi dirujuk ke ahli gizi

XVI. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
a. ...........................................................................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................................................................

XVII. Rumusan masalah Keperawatan

a. ...........................................................................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................................................................

Jakarta, ..................................20........

(......................................................)
Tanda tangan dan nama jelas perawat