ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA ……… DENGAN ……………..

RUANGAN ……………….. RSUD RA KARTINI JEPARA

1. Identitas Klien
Nama :   ….
Umur                       :   ….
Pendidikan Terakhir     :   ….
Agama                     :   ….
Status Perkawinan        :   ….
Alamat                    :   ….
Jenis kelamin           :   …
Pekerjaan                 :   -
Orang yang paling dekat dihubungi : ….
Hubungan dengan Usila : ….
Alamat : ….
Jenis Kelamin Keluarga : ….
2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan
Nama :   ….
Umur  :   ….
Pekerjaan :   ….
Jenis kelamin :   ….
Alamat :   ….
Hidup/mati     :   ….
Kesehatan : ….
b. Anak
Nama : ….
Alamat : ….
Hidup/mati : ….
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien dulunya bekerja sebagai ……
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Pasien hubungan dengan tetangga baik maupun dengan lingkungan
5. Riwayat Rekreasi
Pasien hanya di dekat dekat dan berkumpul dengan anak dan cucu-cucunya
6. Sumber / Sistem pendukung yang digunankan
Pasien mengatakan kalau sakit memeriksakan diri ke Puskesmas, atau dokter terdekat
7. Kebiasaan Ritual
Pasien beragama …….., , pasien hanya berdoa.
 8. Status kesehatan saat ini
a. Keluan saat Ini: Lemah
b. Obat Obatan : ….

c. Status Imunisasi : tidak pernah

d. Alergi : tidak punya elergi
e. Penyaki yang di derita: ….
f. Nutrisi : makan hanaya habis 1 porsi, minum 5 gelas/hari
g. Riwayat Jatuh : pernah jatuh di kamar mandi karna licin
9. Status Kesehatan masa lalu
Pasien pernah di rawat di RS sebelumnya
10. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital :
TD …… mmHg Suhu …..0C N : …… x/mnt, RR : ….. x/mnt
d. Integument : rambut beruban,
e. Kepala : mesochepal
f. Mata  : Konjungtiva tidak anemis, sklera mata tidak ikteris
g. Hidung : Simetris, tidak ada secret,
h. Telinga   : Simetris, bersih ada serumen dalam batas normal
i. Mulut        : bibir lembab, Gigi tidak lengkap
j. Leher dan tenggorok   :   Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
k. Panyudara : Simetris
l. Paru-paru        
Inspeksi                       :   Pengembangan nafas kanan dan kiri simetris
Perkusi                        :   Sonor
Palpitasi                       :   tidak ada nyeri atau massa
Auskultasi                   :   Vesikuler, tidak terdengar suara tambahan
m. Jantung
Inspeksi                       :   tidak tampak adanya pembesaran, Ictus cordis tidak tampak
Perkusi                        :   Pekak
Palpitasi                       :   Ictus cordis teraba pada IC-5 garis tengah klavikula kiri
Auskultasi                   :   bunyi irama jantung S1-S2 regular
n. Abdomen        
Inspeksi                       :   Perut datar, tidak ada luka
Auskultasi                   :   Terdengar peristaltik usus 13x/mnt
Perkusi                        :   Pekak
Palpitasi                       :   tidak ada nyeri tekan, teraba lunak
o. Genital : Tidak terpasang DC
 p. Muskuloskletal
System gerak extremitas melemah dan menurun. Kemampuan Pergerakan Sendi lengan
dan Tungkai bebas. Kekuatan otot ektremitas atas dan bawah 5/5
q. Integumen
Warna kulit hiperpigmentasi, tugor kulit tidak elastic, Kulit tampak kering dan bersisik
r. Sistem persyarafan : Saraf assesoris mengalami gangguan pada pergerakan
s. Sistem Endokrin : Klien tidak memiliki kelainan endokrin
t. Sistem Immune : (tidak terkaji)
u. Sistem pengecapan : tidak ditemukan adanya gangguan
v. Sistem penciuman : tidak ditemukan adanya gangguan
11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial
a. Pengkajian Status Fungsional
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari, mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari, mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan
lain sebagai C, D, E atau F
Penilaian Indeks KATZ :
b. Pengkajian fungsi kemandirian dengan indeks BARTHEL (IB)
No Kriteria Mandiri Dengan Bantuan Tidak Mampu
1 Makan 2 1 0
2 Minum 1 0 0
3 Perawatan diri 1 0 0
4 Berpakaian 2 1 0
5 BAK 2 1 0
6 BAB 2 1 0
7 Berpindah dari kursi 2 1
roda ketempat tidur
8 Personal toilet (cuci 3 1 (munggukan kursi 0
muka, menyisir rambut, roda)
gosok gigi, potong 2 (berjalan dengan
kuku) bantuan 1 orang)
9 Aktifitas duduk 3 1 (bantuan 2 orang) 0
2 (bantuan 1 orang)
 10 Naik Turun tangga 2 1 0
Penilaian :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan total
c. Pengkajian status Kognitif dan afektif
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
- 1 Tanggal berapa hari ini?
+ 2 Hari apa sekarang?
+ 3 Apa nama tempat ini?
+ 4 Berapa nomor telepon anda?
4.a. dimana alamat anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
+ 5 Berapa umur anda?
+ 6 Kapan anda lahir?
+ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
+ 8 Siapa presiden sebelumnya?
- 9 Siapa nama ,kecil ibu anda?
- 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual Ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
d. Pengkajian Status Psikologis
Skala Depresi : Geriatric Depression Scale = GDS
Score
Skala Depresi Geriatrik, bentuk singkat
ya tidak
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? .
2. Apakah anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan anda? .
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda tidak berguna? .
4. Apakah anda sering mersa bosan ?
5. Apakah anda hamper selalu bersemangat tinggi?
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia hamper sepanjang waktu?
8. Apakah anda sering merasa bahwa tidah ada yang membantu anda?
9. Apakah anda lebih memilih diam didalam rumah dari pada keluar
rumah untuk mencoba hall-hal yang baru?
 10. Apakah anda merasa memiliki lebih banyak masalah dengan
ingatan anda disbanding biasanya?
11. Apakah anda merasa bahwa hidup anda saat ini menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan keadaan anda saat ini?
13. Apakah anda merasa sangat kuat / bertenaga?
14. Apakah anda merasa bahwa situasi anda tanpa harapan?
15. Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik dari pada
anda?
Analisa hasil : 3
Nilai 3 atau lebih mendeteksi adanya kasus depresi
e. Pengkajian Status Sosial
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
0: Tidak pernah
1: Kadang-kadang
2: Selalu
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya Puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya Puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keingiinan saya
untuk melakukan aktifitas atau arah baru
4 Afeksi Saya Puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya Puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya dan saya menyediakan waktu bersama-
sama
Analisa hasil:
Skore 8-10 : Fungsi social normal
Skore 5-7 : Fungsi social cukup
Skore 0-4 : Fungsi social kurang/suka menyendiri

Analisa Data
No Data Etiologi Problem
DS : Klien mengatakan kulitnya kering. perubahan status Gangguan
DO : Warna kulit hiperpigmentasi, tugor kulit metabolik integritas kulit
tidak elastic, kulit tampak kering dan bersisik,
CRT 3 detik

Diagnosa Keperawatan
 1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik
Intervensi
Hari/Tgl Dx Kep Tujuan Dan KH Intervensi Rasional
Gangguan Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. mempermudah dalam
integritas tindakan keperawatan percaya penggalian masalah
kulit selama 1x24 jam 2. Inspeksi kulit terhadap lebih lanjut.
berhubunga diharapkan tidakterjadi perubahan 2. Menandakan aliran
n dengan komplikasi teratasi warna,turgor,vaskuler,pe sirkulasi buruk yang
perubahan dengan rhatikan kemerahan dapat menimbulkan
status Kriteria hasil : 3. Jelaskan pada klien infeksi
metabolik - menunjukan tentang proses penuan. 3. akan meningkatkan
peningkatan integritas 4. Beri perawatan kulit pengetahuan dan klien
kulit dengan teratur, masase akan mau mengikuti
- Menghindari cidera daerah tulang yang anjuran
kulit tertekan dengan  lotion 4. Menghilangkan
kekeringan pada kulit
dan robekan pada
kulit
Implementasi
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon TTD
Kurang 1. membina hubungan S:
perawatan diri saling percaya O:
berhubungan 2. Memonitoring KU dan S:
dengan TTV O: KU : ..
penurunan TTV TD : …… mmHg S : …0C
kelemahan otot N : ….x/m RR : … x/m
3. Menginspeksi kulit S: Klien mengatakan kulitnya
terhadap perubahan kering.
warna,turgor,vaskuler,pe O: Warna kulit hiperpigmentasi,
rhatikan kemerahan tugor kulit tidak elastic, kulit
tampak kering dan bersisik, CRT
3 detik
4. menjelaskan pada klien S: Klien mengerti
tentang proses penuan O: Klien kooperatif
5. memberi perawatan kulit S: Klien bersedia
dengan teratur, masase O: klien tampak nyaman
daerah tulang yang
tertekan dengan  lotion

Evaluasi
Hari/Tgl Dx Evaluasi Ttd
Kurang S: Klien mengatakan merasa nyaman dan bersih
perawatan diri O: Warna kulit hiperpigmentasi, tugor kulit tidak elastic,
berhubungan kulit sudah tidak kering dan bersisik, CRT 3 detik
dengan A : Masalah teratasi sebagian
penurunan P : Lanjutkan intervensi
kelemahan otot ٠Kaji kemampuan dan kelemahan secara fungsional.
٠Jelaskan mamfaat kebersihan bagi tubuh.
٠beri perawatan kulit dengan teratur, masase daerah tulang
yang tertekan dengan  lotion
٠