SURAT PERNYATAAN

Foto
3x4

Saya Mahasiswa Universitas Bosowa Tahun Alkademik 2020/2021, bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...........................................................................................................................
2. Nomor Stambuk : ...........................................................................................................................
3. Fakultas : ...........................................................................................................................
4. Jurusan/Program Studi : ...........................................................................................................................
5. Jenis Kelamin : ...........................................................................................................................
6. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................................................
7. Agama : ...........................................................................................................................
8. Daerah Asal :
a. Desa/Kelurahan : ...........................................................................................................................
b. Kecamatan : ...........................................................................................................................
c. Kabupaten/Kota : ...........................................................................................................................
d. Provinsi : ...........................................................................................................................
9. Alamat sekarang :
a. Jalan : ...........................................................................................................................
b. Desa/Kelurahan : ...........................................................................................................................
c. Kecamatan : ...........................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : ...........................................................................................................................
e. Nomor Telepon/HP : ...........................................................................................................................
10. Orang Tua/Wali :
a. Nama : ...........................................................................................................................
b. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................................................
c. Pekerjaan : ...........................................................................................................................
d. Alamat Sekarang :
1) Jalan : ...........................................................................................................................
2) Desa/Kelurahan : ...........................................................................................................................
3) Kecamatan : ...........................................................................................................................
4) Kabupaten/Kota : ...........................................................................................................................
5) Nomor Telepon : Rumah : ............................................................
HP : ............................................................

Dengan ini menyatakan bersedia :

1. Mematuhi Peraturan Tata Tertib Mahasiswa yang berlaku di Universitas Bosowa, yakni :
a. Tidak akan melakukan pelanggaran ringan pertama berupa :
1) Berpenampilan tidak pantas selama mengikuti kegiatan akademik dan non akademik di Kampus, Yaitu : berambut
gondrong (panjang rambut lebih dari 5 cm), berbusana yang tidak pantas menurut norma kesusilaan dan agama
(seperti : memakai baju yang tidak berkerah dan/atau berlengan, memakai celana panjang yag robek atau celana
pendek, tidak memakai sepatu).
2) Tidak mematuhi jam pelajaran setiap mata kuliah;
3) Tidak meludah disembarang tempat dalam gedung Universitas Bosowa;
4) Memasang iklan, spanduk, baliho dan/atau semacamnya tanpa rekomendasi atau izin dari Pimpinan Universitas
Bosowa.
b. Tidak akan melakukan pelanggaran ringan kedua, berupa :
 1) Menggunakan jas almamater pada setiap kegiatan yang dapat merusak nama baik Universitas Bosowa, bendera
atau panji, stempel dan atribut kampus lainnya secara tidak pantas;
2) Melakukan penyontekan, perjokian dan perbuatan lainnya yang bertentangan dengan peraturan dan nilai-nilai
kepatutan atau norma akademik;
3) Merusak, mencabut, merobek pengumuman yang ditempel untuk kepentingan informasi bagi sivitas akademika;

4) Menginap dan tinggal di dalam kampus Universitas Bosowa;

5) Tidak merokok selama berada dalam gedung kampus Universitas Bosowa;
6) Tidak membuang sampah di sembarang tempat, kecuali pada tempat yang telah disediakan dalam area kampus
Universitas Bosowa;
7) Mengotori dan membuat coretan atau tulisan pada dinding, lantai, ruang kuliah, lift, pintu, toilet serta bagian-
bagian lain dari gedung Universitas Bosowa.
c. Tidak akan melakukan pelanggaran berat, berupa :
1) Melakukan tindakan asusila, pornoaksi, minum-minuman keras dan mabuk-mabukan;
2) Tidak melakukan, mengajak, memprovokasi dan/atau menyuruh mahasiswa berdemonstrasi (unjuk rasa) di depan
dan disekitar kampus Universitas Bosowa atau melakukan tindakan yang dilarang berdasarkan tata tertib
Universitas Bosowa;
3) Melakukan perjudian, pemalakan dan pengancaman;
4) Melakukan pemalsuan dokumen akademik, plagiat dan penyuapan;
5) Membawa, menyimpan, mengedarkan, menggunakan narkoba dan/atau psikotropika serta obat-obatan terlarang
lainnya;
6) Menghilangkan dan/atau merusak sarana dan prasarana yang ada di Universitas Bososwa;
7) Membawa, menyimpan, mengedarkan, menggunakan senjata api, senjata tajam, bahan peledak, dan/atau alat
dan bahan lainnya yang mengancam keamanan kampus tanpa rekomendasi atau izin dari Pimpinan Universitas
Bosowa;
8) Melakukan perkelahian, tawuran, keonaran, penganiayaan, dan/atau pembunuhan;
9) Melakukan kegiatan di dalam kampus yang melibatkan orang lain yang bukan mahasiswa Universitas Bosowa,
tanpa izin dari pimpinan Universitas Bosowa;
10) Menyuruh orang lain dan/atau memancing kehadiran orang lain untuk melakukan tindakan yang mengancam dan
membahayakan keselamatan jiwa dan harta benda orang lain;
11) Mencabut atau melakukan tindakan yang mengakibatkan rusaknya lampu dan tanaman yang sengaja diadakan
atau dipelihara untuk kepentingan keindahan dan kenyamanan kampus;
12) Mengikuti atau menjadi anggota/pengurus dari organisasi kemahasiswaan yang tidak sah atau tidak diakui oleh
Universitas Bosowa.

2. Bersedia dijatuhi sanksi dan tidak akan keberatan terhadap sanksi itu bila terbukti tidak mematuhi peraturan tata tertib
mahasiswa yang berlaku di Universitas Bosowa, berupa :
a. Sanksi ringan pertama , berupa :
1. Teguran lisan;
2. Teguran tertulis.
b. Sanksi ringan kedua berupa :
1. penundaan ujian proposal dan ujian skripsi;
2. pemecatan dari jabatan lembaga kemahasiswaan;
3. skorsing (pemberhentian sementara seluruh aktivitas akademik dan aktivitas lembaga kemahasiswaan)
selama 1 (satu) semester;
c. Sanksi berat berupa skorsing (pemberhentian sementara seluruh aktivitas akademik dan aktivitas lembaga
kemahasiswaan) selama 2 (dua) semester atau pemecatan dari status kemahasiswaannya disertai ganti rugi.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar, dan disaksikan oleh orangtua/wali saya.

Makassar, ................................. 2020

Disaksikan oleh Yang menyatakan

Orangtua/Wali,

Materai
6000

( ...................................... ) ( ........................................... )