FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

A. Identitas Klien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
5. Status :
( ) Menikah ( ) Tidak menikah ( ) Janda ( ) Duda
6. Agama :
7. Suku :
8. Tingkat pendidikan :
9. Sumber pendapatan :
Ada, jelaskan ……………………….
Tidak, jelaskan ………………………..

B. RIWAYAT PEKERJAAN DAN STATUS EKONOMI

1. Pekerjaan saat ini :
2. Pekerjaan sebelumnya :
3. Sumber pendapatan :
4. Kecukupan pendapatan :
C. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Kebersihan dan kerapihan ruangan ?, Penerangan?, Sirkulasi udara?, Keadaan kamar mandi & WC?,
Pembuangan air kotor?, Sumber air minum?, pembuangan sampah ?, sumber pencemaran?, Privasi?,
Risiko injuri?

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
 Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
 Gejala yang dirasakan :
 Faktor pencetus :
 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
 Upaya mengatasi :
 Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
  Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ?
 Lain-lain…..
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
• Penyakit yang pernah diderita :
• Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :
• Riwayat kecelakaan :
• Riwayat pernah dirawat di RS :
• Riwayat pemakaian obat :

3. Pola Fungsional
a) Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok, minuman keras, ketergantungan terhadap obat
( jenis/frekuensi/jumlah/ lama pakai )
b) Nutrisi metabolik
Frekuensi makan ?, nafsu makan?, jenis makanan?, makanan yg tdk disukai ?, alergi thdp makanan?,
pantangan makanan?, keluhan yg berhubungan dengan makan?
c) Eliminasi
BAK : Frekuensi & waktu?, kebiasaan BAK pada malam hari?, keluhan yang berhubungan dengan
BAK?
BAB : Frekuensi & waktu?, konsistensi?, keluhan yang berhubungan dengang BAB?, pengalaman
memakai pencahar?
d) Aktifitas Pola Latihan
Rutinitas mandi?, kebersihan sehari-hari?, aktifitas sehari-hari?, apakah ada masalah dengan aktifitas?,
kemampuan kemandirian?
e) Pola istirahat tidur
Lama tidur malam?, tidur siang?,keluhan yang berhubungan dengan tidur?
f) Pola Kognitif Persepsi
Masalah dengan penglihatan (Normal?, terganggu ( ka/ki)?,kabur?,pakai kacamata?.Masalah
pendengaran normal?,terganggu (ka/ki)?memakai alat bantu dengar ?, tuli ( ka/ki ) ? dsbnya.
Kesulitan membuat keputusan ?
g) Persepsi diri-Pola konsep diri
Bagaimana klien memandang dirinya ( Persepsi diri sebagai lansia?), bagaimana persepsi klien tentang
orang lain mengenai dirinya?
h) Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan?, kepuasan?, pekerjaan/ sosial/hubungan perkawinan ?
i) Sexualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah ?
j) Koping-Pola Toleransi Stress
Apa yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana penanganan terhadap masalah ?
 k) Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut suatu agama, bagaimana manusia dengan
penciptanya ), keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
E. TANDA-TANDA VITAL DAN STATUS GIZI
1. Suhu :
2. Tekanan darah :
3. Nadi :
4. Respirasi :
5. Berat badan :
6. Tinggi badan :
7. (IMT) :

F. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Nyeri Tekan : ada/tidak
Keluhan : ada/tidak
Jika ada, jelaskan : ……………………………………..
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Katarak : ya/tidak
Nyeri daerah mata : ada/tidak
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Nyeri tekan sinus : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
Nyeri tekan : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Nyeri Tekan : ya/tidak
Bunyi : resonan, pekak, hiperesonan
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
8. Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : kali/menit
Massa : ya/tidak, regio .............................
9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
 4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan
…………………………………………
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : ………………………………
Refleks
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles

Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan …………………………………

G. PENGKAJIAN KHUSUS

1. Apgar Keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

2. Pengkajian Fungsi Kognitif ( SPMSQ )

No Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab :
………………………………………………………………………
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab :
………………………………………………………………………
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab :
………………………………………………………………………
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :
……………………………………………………………………….
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :
………………………………………………………………………..
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab :
………………………………………………………………………..
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu ?
Jawab :
………………………………………………………………………
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab :
…………………………………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab :
………………………………………………………………………
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab :
………………………………………………………………………
JUMLAH
Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT

3. Format Pengkajian Mmse

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. …………………………………………..
12. ……………………………………….
13. ……………………………………….
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
 19.
……………………………………………..
20.
………………………………………………
21.
……………………………………………..
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan
23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

4. Pengkajian Status Fungsional ( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot

4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian.

Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi

tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

5. Screening Faal Fungtional Reach (FR) Test

NO LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA
1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II
INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH
The Timed Up And Go (TUG) Test

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10
LANGKAH(3METER), KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM
DETIK

INTERPRETASI :
Score:
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling

6. Geriatric Depression Scale ( Skala Depresi )

NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK YA
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN?
 12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI YA
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK YA
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “

( SATU ) : SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
 7. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : …………………. Skor
Kondisifisikumum:
-Baik 4
-Lumayan 3
-Buruk 2
-Sangatburuk 1
Kesadaran:
-Komposmentis 4
-Apatis 3
-Konfus/soporus 2
-Stupor/koma 1
Aktifitas:
-Ambulan 4
-Ambulandenganbantu an 3
-Hanya bisa duduk 2
-Tiduran 1
Mobilitas:
-Bergerak bebas 4
-Sedikit terbatas 3
-Sangatterbatas 2
-Tak bisabergerak 1
Inkontines:
-Tidak 4
-Kadang-kadang 3
-SeringInkontinesia urin 2
-Inkontinensia alvi & urin 1

Skor Total :
Katagori s k or 15 - 20 =Kecilsekali/takterjadi
12 - 15 =Kemungkinankecilterjadi
< 12 =Kemungkinanbesarterjadi
 FORMAT ANALISIS DATA
No Data (S) Masalah Keperawatan (E) Problem (P)
1 DS:………….. Hipertemi
DO:……………
2 DS: …………….. Nyeri
DO:…………….
3 DS:…………….. Intoleransi Aktivitas
DO:……………..

FORMAT SKORING PRIORITAS MASALAH

8. Diagnosa keperawatan: Hipertermi
No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1. Sifat Masalah:
Skala : - Berat 3
- Sedang 2 1
- Ringan 1
2. Kemungkinan masalah dapat
Diatasi: - Mudah 2
- Sedang 1 2
- Berat 0
 3. Potensial masalah untuk dicegah
Skala: - Tinggi 3
- Cukup 2 1
- Rendah 1

4 Menonjolnya masalah
Skala: - Masalah berat hrs segera ditangani 2
- Ada masalah tidak perlu ditangani 1 1
- Masalah tidak dirasakan 0
Total 5

Rumus nilai : skor yang diperoleh x bobot

Skor tertinggi

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. …………..
2. ……………
3. …………….

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien:……………
No Diagnosa Tujuan Intervensi/Rasional Implementasi Evaluasi
1. Hipertermi
2.
3.
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl/Waktu Diagnosa Catatan Perkembangan TT

1/ 2 ‘ 14 1. Hipertermi S……
O……..
A……..
P………
I……….
E…….
2. ………. S……
O……..
A……..
P………
I……….
E…….
2/2 ‘ 14 1.Hipertermi S……
O……..
A……..
P………
I……….
E…….
2……………
Dst.