SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LALU ZUL ARIPIN
NIK : 5203032303890003
Tempat/tanggal lahir : Rarang, 23 Maret 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dalem Bat RT 002 RW - Dusun Dalem Bat Desa
Rarang Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Menyatakan bahwa :
Nama : FAZILA AKIKA ASMIRANDAR
NIK :0
Tempat/Tanggal Lahir : Rarang, 01 Desember 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke :2
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Rutus RT 005 / RW - Dusun Rutus Desa Rarang
Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur
Adalah anak kandung dari :
Nama Ibu : NURASIAH
NIK : 5203036711910003
Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Timur, 27 November 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rutus RT 005 RW - Dusun Rutus Desa Rarang
Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur Provinsi
Nusa Tenggara Barat

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : BAIQ LAILY FITRIANI
NIK : 5203015804740003
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Rarang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat pernyataan ini menjadi tidak sah.

Rarang, 12 Februari 2020

Saksi I Yang membuat pernyataan,

LALU ANDI AZMI WIJAYA

NIK : 52030314121900002
LALU ZUL ARIPIN
Saksi II

Mengetahui;
BAIQ LILIS PEBRIANTI a.n KEPALA DESA Rarang
NIK : 5203035402930002 SEKRETARIS DESA,

LALU MUHAMMAD IRWAN ISWANDI

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)